IDENTIFICAÇÃO:
A.F.S., 76 anos, masculino, negro, natural de Ipu, procedente de Fortaleza, casado, pintor, católico.
FONTE DA HISTÓRIA:
O próprio paciente.
QUEIXA PRINCIPAL:
“Cirurgia de hérnia”.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
Em 2009, percebeu o surgimento de protuberância em região inguinal esquerda, indolor, que alterava de tamanho quando tossia ou fazia esforços e apresentou crescimento progressivo. Em consulta médica, ao exame físico, foi diagnosticada a hérnia inguinal esquerda e também detectou-se uma pequena herniação inguinal do lado direito. Foi indicada a correção cirúrgica do lado esquerdo, enquanto o lado direito não era indicativo de cirurgia, mas era recomendada a observação da progressão do processo (SIC).
Relatou que, após a herniorrafia inguinal esquerda, percebeu que a hérnia contralateral continuou crescendo e apresentou sintomatologia semelhante à da hérnia retirada, mas não informou ao médico por ainda acreditar não ser um caso indicativo de cirurgia.
Em 2012, em exames de rotina, foi detectada elevação do PSA e diagnosticou-se HPB, sem recomendação cirúrgica, mas foi indicado acompanhamento de sua evolução.
Em exame físico, em consulta realizada em janeiro de 2015, foi percebida pelo médico a hérnia inguinal direita, de aproximadamente 6cm de diâmetro, indolor e que aumentava de tamanho em esforço abdominal, para a qual foi indicada a herniorrafia.
Realizou exames pré-operatórios e, em 24/05, foi admitido ao Serviço de Cirurgia do HUWC para realização de herniotomia em 25/05; não apresenta dor em região inguinal, ou qualquer sintoma relacionado; em aguardo da realização da cirurgia, amanhã, às 8hrs.
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA:
Caxumba na infância. Asmático; última crise ocorrida em janeiro. Gripes frequentes; vacinação antigripal atualizada. Infecção intestinal, por intoxicação alimentar (SIC), em março de 2015. Nega diabetes, HAS, hepatite, tuberculose, pneumonias, ou outras afecções. Herniotomia inguinal esquerda, em 2009.
HISTÓRIA PSICOSSOCIAL:
Possui boas condições hidrossanitárias. Mora em casa de alvenaria com esposa e um neto. Teve 10 filhos. Possui 1 cachorro e 3 gatos. Foi tabagista por 10 anos, parou há 50 anos. Consumia bebida alcoólica (cachaça), parou de beber há 45 anos.
HISTÓRIA FAMILIAR:
Mãe faleceu aos 65 anos por crise asmática. Pai faleceu aos 55 por coma alcoólico. Desconhece outras comorbidades em familiares.
REVISÃO DOS SISTEMAS:
Geral: Nega perda ou ganho de peso recentes, fraqueza, fadiga, febre, calafrios, sudorese noturna, anorexia, insônia, síncope.
Pele:Nega icterícia ou escurecimento da pele, prurido, ulcerações, manchas, alterações de pelos ou unhas.
Cabeça:Nega cefaleia, tontura, traumatismo craniano.
Olhos:Nega escotomas, vermelhidão, prurido, ardência, ressecamento, lacrimejamento excessivo, dor, fotofobia.
Ouvido:Nega perda de acuidade auditiva, zumbido, dor, secreção.
Nariz:Relata gripes frequentes, uma a duas vezes ao mês. Nega epistaxe, secreção nasal, coriza, congestão nasal, sinusites, úlceras nasais.
Boca: Nega problemas dentários, sangramento gengival, língua dolorosa, dor, úlceras orais.
Garganta:Nega odinofagia, disfagia, rouquidão, faringoamigdalítes, secreção pós-nasal.
Pescoço:Nega rigidez, dor ao movimento ou palpação, aparecimento de caroços.
Respiratório:Asma, última crise em janeiro. Relata gripes frequentes, uma a duas vezes ao mês. Relata sibilos nas crises asmáticas. Nega tosse, expectoração, pleurisia, hemoptise, escarros hemoptoicos.
Cardíaco:Nega dor precordial, dispneia aos esforços, DPN, ortopneia, edema em MMII, palpitações.
Vascular:Nega flebite, claudicação intermitente, varizes, fenômeno de Raynaud, hipotermia de membros, cianose, úlceras.
TGI:Relata náuseas, vômitos e dor abdominal em episódio de infecção intestinal em março de 2015. Nega disfagia, eructações, distensão abdominal, pirose, hematêmese, melena, hematoquesia, doença hemorroidária, fístulas ou fissuras anais, diarreia, constipação, icterícia.
Urinário:Relata polaciúria, nictúria. Nega alterações na frequência miccional, disúria, ardúria, poliúria, hematúria.
Genitália: Hérnias inguinais direita e esquerda (vide HDA). Diagnosticado com HPB, em 2012. Nega secreção uretral, lesão peniana, massas escrotais.
Musculo-esquelético: Nega dor, fraqueza ou atrofia muscular, cãimbras, artrite, rigidez óssea, fraturas.
Neurológico:Nega lipotimia, tontura, desmaio, convulsão, tremores, paralisia.
Psiquiátrico:Nega nervosismo, depressão, insônia, alucinações, alteração de memória.
Endócrino: Nega intolerância ao calor ou frio, sudorese excessiva, polidipsia, polifagia, poliúria.
Hematológico: Nega história de anemia prévia, facilidade de desenvolver equimoses, sangramentos.
EXAME FÍSICO:
Sinais Vitais:Peso: 59; Altura: 1,63m; T: 36,6°C; FC: 72bpm; FR: 18irpm; PA: 110x70 mmHg.
Inspeção Geral: EGB, cooperativo, orientado, atividade motora normal, normocorado, AAA, PPP, eupneico, hidratado.
Pele e fâneros: Sem alterações na elasticidade, mobilidade, turgor. Ausência de lesões ou edema. Sem alterações em unhas e pelos.
Cabeça: Crânio simétrico e normal. Sem alterações em cabelos ou couro cabeludo.
Olhos: Sem outras alterações em conjuntivas, pálpebras, escleróticas, córneas e pupilas.
Ouvidos: Ausência de alterações à inspeção. Acuidade semelhante em ambos ouvidos.
Nariz: Ausência de alterações à inspeção.
Garganta e boca: Sem alterações em mucosa. Amígdalas simétricas. Ausência de alguns dentes. Sem outras alterações.
Pescoço: Pescoço simétrico. Ausência de nódulos palpáveis. Sem alterações.
Tórax/Pulmões: Tórax simétrico, sem alterações à inspeção. Expansibilidade simétrica, frêmito normal. Som claro pulmonar presente. MVU presente, com sibilos difusos.
Tórax/Coração: Ausência de abaulamentos ou retrações pré-cordiais, ictus cordisinvisível à inspeção. Ictus cordis palpável em LHCE, 5 EIC, 2 polpas digitais. RCR, 2T, BNF, S/S. FC: 76 bpm.
Abdome: Hérnia inguinal direita, 6cm de diâmetro, indolor à palpação. Abdome simétrico, sem abaulamentos, cicatrizes ou outras alterações à inspeção. RHA presentes, sopros ausentes. Timpânico, Traube livre, sem dor à percussão. Flácido, não palpei massas, ausência de VMG.
Neurológico: ESTADO MENTAL: consciente, orientado, cooperativo.
NERVOS CRANIANOS: acuidade visual normal, reflexo fotomotor presente, movimentos oculares normais, audição normal, força facial normal.
SISTEMA MOTOR: força normal contra a resistência total, sem alterações na marcha, coordenação normal.
SISTEMA SENSORIAL: ausência de alterações táteis superficiais, de dor e temperatura ou propriocepção. Reflexos bicipital, tricipital e aquileu presentes e normais, Babinski ausente.
