IDENTIFICAÇÃO:
K.S.M, 29a, solteira, assistente social, natural e procedente de Encanto - RN
FONTE DA HISTÓRIA:
A própria paciente.
QUEIXA PRINCIPAL:
“Portadora de lúpus e com plaquetopenia. Lesão de pele do lúpus exacerbou”
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
Em 2009 teve episódio de rash malar, procurando dermatologista na sua cidade para diagnóstico e tratamento. O dermatologista realizou inúmeras biópsias (inconclusivas – sic). Foi acompanhada, então, pelo diretor do hospital (infectologista), que se interessou pelo caso; recebeu pulsoterapia com prednisona.
Relata que teve perda de movimento dos MMSS no período do tratamento, icterícia intensa e perda importante de peso (54 kg antes do tratamento; 42 kg ao final). Ao procurar outro profissional para tratamento de gastrite, foi diagnosticada com LES (FAN +) e encaminhada para o serviço de reumatologia do HUWC, sendo tratada e acompanhada desde então. Em abril/15 surgiram lesões eritematosas em MMII e antebraço direito, e a paciente buscou o serviço de reumatologia.
Após tratamento ineficaz com prednisona em casa, foi internada em 13/06/15.
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA:
Relata Síndrome vasovagal; teve 6 episódios de síncope em 2013 e 2014 e de hipotensão (até 60 x 40 mmHg). Relata perda temporária de movimentos dos MMSS em 2009, durante tratamento inicial para LES. Diagnosticada com gastrite antral por H. pylori e hepatite auto-imune. Osteopenia em 2012, com fraturas em pé direito.
HISTÓRIA PSICOSSOCIAL:
Mora em casa com BCHS. Nega tabagismo e etilismo.
HISTÓRIA FAMILIAR:
Mãe saudável. Pai com HAS.
REVISÃO DOS SISTEMAS:
Geral:Relata ganho de peso recente (54 kg antes; 59kg atualmente). Não apresentou febre. Não refere adinamia e astenia. Não refere sudorese noturna, anorexia, insônia. Teve seis episódios de síncope em 2013 e 2014.
Pele:Nega icterícia recente e prurido. Equimoses em MMII e antebraço direito. Refere episódios de alopecia. Queimadura em MMII direito.
Cabeça:Refere episódios de cefaléia. Nega tontura, traumatismo craniano.
Olhos:Relata fotobia intensa, buscando lugares escuros. Não refere escotomas, vermelhidão, prurido, ardência, ressecamento, lacrimejamento excessivo, dor.
Ouvido:NDN
Nariz:. Não refere secreção nasal, coriza, infecções respiratórias frequentes, congestão nasal, sinusites, úlceras nasais.
Boca: Não refere problemas dentários, sangramento gengival, língua dolorosa, dor, úlceras orais.
Garganta:Não refere odinofagia, disfagia, rouquidão, faringoamigdalítes, secreção pós-nasal.
Pescoço:Não refere rigidez, dor ao movimento ou palpação, aparecimento de caroços.
Respiratório:Nega episódios de dispnéia, ortopnéia e dispnéia paroxística noturna. Não refere tosse, expectoração, pleurisia, hemoptise, escarros hemoptoicos, sibilos.
Cardíaco:Nega dispnéia aos esforços, ortopnéia, edema em MMII, palpitações.
Vascular:Não refere flebite, claudicação intermitente, varizes, fenômeno de Raynaud, hiportemia de membros, cianose, úlceras.
TGI:hábito intestinal aumentado há 7 anos (3 vezes ao dia. Normal = 2 vezes). Não refere disfagia, náusea, vômitos, eructações, hematêmese, melena, hematoquesia, doença hemorroidária, fístulas ou fissuras anais, diarreia, constipação, icterícia.
Urinário:Relata urina com odor intenso e coloração intensa. Não refere alterações na frequencia miccional, disúria, ardúria, polaciúria, poliúria, hematúria.
Musculo-esquelético: Não refere dor ou atrofia muscular, artrite, rigidez óssea.
Neurológico:Não refere lipotimia, desmaio, tonteira, convulsão, tremores, paralisia.
Psiquiátrico:Relata episódios de depressão. Nega perda de memória progressiva, nervosismo, depressão, insônia, alucinações.
Endócrino: Relata polifagia desde o início do tratamento com prednisona. Não refere intolerância ao calor ou frio, sudorese excessiva, polidipsia, poliúria.
Hematológico: História de anemia prévia, facilidade de desenvolver equimoses.
EXAME FÍSICO:
Sinais Vitais:FC: 96bpm; FR: 20irpm; PA: 130x70mmHg
Inspeção Geral:EGB, cooperativa, orientada, atividade motora normal, aaa, PPP, eupneica, hidratada.
Cabeça:Crânio simétrico e normal.
Pescoço: Normal à inspeção. Ausência de linfonodos palpáveis. Tireóide sem alterações.
Tórax/Pulmões:MVU presente, S/RA; expansibilidade normal.
Tórax/Coração: RCR, 2T, BNF, s/s.
Abdome: Flácido, plano, indolor a palpação; ausência de circulação colateral. RHA presentes. Indolor à percussão. Ausência de visceromegalias. Traube livre.
Extremidades: ppp, ausência de edema
Neurológico: reflexos presentes. Pares cranianos funcionais.
Ósteoarticular:ausência de sinais flogísticos.
