IDENTIFICAÇÃO:
M.S.C, 46a, sexo feminino, dona-de-casa, solteira, dois filhos; natural e procedente de Icó – CE.
FONTE DA HISTÓRIA:
A própria paciente.
QUEIXA PRINCIPAL:
“Cansaço, falta de ar, formigamento nas pernas”
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
Relata que há dois meses sentiu forte dor (EVN 10) no pescoço que irradiava para o braço esquerdo. Na ocasião, tomou AAS infantil e não procurou serviço de saúde. Desde o episódio, passou a sentir dispnéia aos pequenos esforços, ortopnéia e dispnéia paroxística noturna. Após consulta de rotina com o cardiologista que a acompanha, foi comunicada que precisaria ser operada novamente devido a hemorragia e cardiomegalia (átrio esquerdo) (sic). Refere que teve dor semelhante (início em ombro, irradiando para o braço esquerdo) em 1995, além de síncopes e edema restrito aos pé; a dor ocorreu 3 meses após o parto do primeiro filho e relata que teve inúmeros episódios de dispnéia durante a gravidez; passou por cirurgia cardíaca (não soube especificar) no hospital Antônio Prudente. Em 25/05 passou por cateterismo no HUWC. Em uso de espironolactona, furosemida e carvedilol.
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA:
Relata febre reumática; tratamento com benzetacil durante 13 anos. Nega hepatite. Teve sarampo e catapora quando criança. Nega rubéola. Passou por laqueadura. Há quatro anos removeu nódulo superficial na mama esquerda (sic).
HISTÓRIA PSICOSSOCIAL:
Mora em casa com acesso a água de poço e fossa, com os filhos.
HISTÓRIA FAMILIAR:
Mãe faleceu em 1995, de causas desconhecidas (sic); relata que a mãe apresentou vários episódios comatosos devido a diabetes mellitus. Pai faleceu 2012 de neoplasia de pulmão (tabagista pesado).
REVISÃO DOS SISTEMAS:
Geral:Relata ganho de peso. Não apresentou febre. Refere adinamia e astenia. Não refere sudorese noturna, anorexia, insônia. Teve episódios de síncope.
Pele:Nega icterícia; prurido.
Cabeça:Refere cefaléia migratória. Nega tonteira, traumatismo craniano.
Olhos:Relata fotobia. Não refere escotomas, vermelhidão, prurido, ardência, ressecamento, lacrimejamento excessivo, dor.
Ouvido:Refere otite recente.
Nariz:. Não refere secreção nasal, coriza, infecções respiratóias frequentes, congestão nasal, sinusites, úlceras nasais.
Boca: Não refere problemas dentários, sangramento gengival, língua dolorosa, dor, úlceras orais.
Garganta:Não refere odinofagia, disfagia, rouquidão, faringoamigdalítes, secreção pós-nasal.
Pescoço:Não refere rigidez, dor ao movimento ou palpação, aparecimento de caroços.
Respiratório:Refere episódios de dispnéia, ortopnéia e dispnéia paroxística noturna. Não refere tosse, expectoração, pleurisia, hemoptise, escarros hemoptoicos, sibilos.
Cardíaco:Refere dispneia aos esforços, ortopneia, edema em MMII. Nega palpitações.
Vascular:Não refere flebite, claudicação intermitente, varizes, fenômeno de Raynaud, hiportemia de membros, cianose, úlceras.
TGI:Não refere disfagia, náusea, vômitos, eructações, hematêmese, melena, hematoquesia, doença hemorroidária, fístulas ou fissuras anais, diarreia, constipação, icterícia.
Urinário:Não refere alterações na frequencia miccional, disúria, ardúria, polaciúria, poliúria, hematúria.
Musculo-esquelético: Não refere dor ou atrofia muscular, artrite, rigidez óssea, fraturas.
Neurológico:Não refere lipotimia, desmaio, tonteira, convulsão, tremores, paralisia.
Psiquiátrico:Relata perda de memória progressiva. Não refere nervosismo, depressão, insônia, alucinações.
Endócrino: Não refere intolerância ao calor ou frio, sudorese excessiva, polidipsia, polifagia, poliúria.
Hematológico: Não refere história de anemia prévia, facilidade de desenvolver equimoses, sangramentos.
EXAME FÍSICO:
Sinais Vitais:FC: 76bpm; FR: 16irpm; PA: 140x60mmHg
Inspeção Geral:EGB, cooperativa, orientada, atividade motora normal, aaa, PPP, eupneica, hidratada.
Cabeça:Crânio simétrico e normal.
Pescoço: Normal à inspeção. Ausência de linfonodos palpáveis.
Tórax/Pulmões:MVU presente, SRA; expansibilidade reduzida universalmente.
Tórax/Coração: RCR, 2T, BNF, sopro sistólico (2+/4+)sem irradiação para axila ou carótidas.
Abdome: Flácido, globoso, piparote negativo; ausência de circulação colateral. RHA presentes. Indolor à percussão. Ausência de visceromegalias.
Extremidades: ppp, ausência de edema
Neurológico: reflexos presentes. Pares cranianos funcionais.
Ósteoarticular:ausência de sinais flogísticos.
