IDENTIFICAÇÃO:
S.M.V.O, 52a, merendeira, casada, 1 filho, católica, natural de Orós – CE, procedente de São Gonçalo do Amarante-CE.
FONTE DA HISTÓRIA:
A própria paciente.
QUEIXA PRINCIPAL:
“Crise de coluna”
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
Diagnosticada há 21 anos com artrite reumatóide; faz acompanhamento clínico no serviço de reumatologia do HUWC. Há quatro anos descobriu que possui Lupus; apresentou uma crise lúpica em 2013, com presença de lesões cutâneas e febre (39ºC). Inicialmente as lesões eram eritematosas, evoluindo para lesões com bordas amareladas (sic);
Em 11/2014 passou a apresentar dores insuportáveis com características neuropáticas no pé direito, que se apresentava bastante edemaciado; buscou atendimento no HUWC, sendo internada dia 25/11/14, permanecendo até 23/12/14.
Em 12/14, o 1º pododáctilo direito apresentou sinais flogísticos; a paciente realizou raspagem cirúrgica, mas o pododáctilo voltou a infecionar. Recebeu o diagnóstico de osteomielite e realizou antibioticoterapia, sendo liberada para o tratamento em casa. Dia 08/03/15 acordou com fortes dores em quadril direito, sem poder deambular, além de fortes dores que irradiavam da coluna cervical à coluna lombar.
Em maio de 2015 realizou RNM e seu caso foi discutido em sessão clínica (sic). Voltou a se internar dia 01/06/15 com dores na coluna; a paciente alega que a médica responsável afirmou que o seu caso é cirúrgico.
Em uso de: prednisona 15mg, gabapentina, hidroclorotiazida, azatioprina, tramal, omeprazol, insulina, profenid, dipirona e cálcio.
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA:
Artrite reumatóide. Lúpus cutâneo. Polineuropatia (apresentou-se com dores intensas no pododáctilo direito). Síndrome de Sjögren. Artrose. Hipotireoidismo. HAS. Diabetes auto-imune.
HISTÓRIA PSICOSSOCIAL:
Mora com o marido e filho em casa com BCHS. Trabalhava como merendeira; atualmente está aposentada.
HISTÓRIA FAMILIAR:
Mãe e pai vivos e saudáveis.
REVISÃO DOS SISTEMAS:
Geral:Relata ganho de peso (13kg desde março). Peso atual: 73kg. Peso normal: 60kg. Apresentou febre, fraqueza e adinamia. Não refere sudorese noturna, anorexia, insônia, síncope.
Pele:Presença de lesões ulceradas. Nega alterações de cor ou prurido
Cabeça:Não refere cefaleia, tonteira, traumatismo craniano.
Olhos:Não refere escotomas, vermelhidão, prurido, ardência, ressecamento, lacrimejamento excessivo, dor, fotofobia.
Ouvido:Não refere alterações na acuidade auditiva.
Nariz:. Não refere secreção nasal, coriza, infecções respiratóias frequentes, congestão nasal, sinusites, úlceras nasais.
Boca: Não refere problemas dentários, sangramento gengival, língua dolorosa, dor, úlceras orais.
Garganta:Não refere odinofagia, disfagia, rouquidão, faringoamigdalítes, secreção pós-nasal.
Pescoço:Não refere rigidez, dor ao movimento ou palpação, aparecimento de caroços.
Respiratório:Não refere tosse, expectoração, dispneia, pleurisia, hemoptise, escarros hemoptoicos, sibilos.
Cardíaco:Não refere dispneia aos esforços, DPN, ortopneia, edema em MMII, palpitações.
Vascular:Não refere flebite, claudicação intermitente, varizes, fenômeno de Raynaud, hiportemia de membros, cianose, úlceras.
TGI:Não refere disfagia, náusea, vômitos, eructações, hematêmese, melena, hematoquesia, doença hemorroidária, fístulas ou fissuras anais, diarreia, constipação, icterícia.
Urinário:Não refere alterações na frequencia miccional, disúria, ardúria, polaciúria, poliúria, hematúria.
Musculo-esquelético: Refere artralgias por artrose e osteomielite. Intensa lombalgia.
Neurológico:Não refere lipotimia, desmaio, tonteira, convulsão, tremores, paralisia.
Psiquiátrico:Não refere nervosismo, depressão, insônia, alucinações, alteração de memória.
Endócrino: Não refere intolerância ao calor ou frio, sudorese excessiva, polidipsia, polifagia, poliúria.
Hematológico: Não refere história de anemia prévia, facilidade de desenvolver equimoses, sangramentos.
EXAME FÍSICO:
Sinais Vitais:FC: 76bpm; FR: 22irpm; PA: 120x70mmHg; peso: 73kg (corticóides?)
Inspeção Geral:EGB, cooperativa, orientada, atividade motora normal, aaa, PPP, eupneica, hidratada.
Cabeça:Crânio simétrico e normal.
Pescoço: Normal à inspeção. Ausência de linfonodos palpáveis.
Tórax/Pulmões:MVU presente, SRA.
Tórax/Coração: RCR, 2T, BNF, S/S.
Abdome: presença de lesões crostosas e algumas vesículas em quadrante inferior direito e esquerdo, semelhante a lesões de Herpes Zoster (refere que iniciou tto com aciclovir). Flácido, globoso, ausência de circulação colateral. RHA presentes. Indolor à percussão. Ausência de visceromegalias.
Extremidades:ppp; tumefação e espessamento das articulações metacarpofalangianas e interfalangianas proximais, com desvio dos dedos para o lado ulnar.
Neurológico: funções mentais preservadas. Pares cranianos sem alterações. Presença de força e tônus muscular normais. Reflexos presentes.
