IDENTIFICAÇÃO:
I.M.S.R, 65a, sexo feminino, agricultora aposentada; casada, 03 fihos, evangélica desde a infância; natural de Beberibe, reside em Eusébio - CE.
FONTE DA HISTÓRIA:
A própria paciente.
QUEIXA PRINCIPAL:
“Falta de ar e cansaço nas pernas quando faço pequenas atividades”
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
Em 1976, a paciente começou a ter disfagia progressiva (sólidos >> líquidos). Ao procurar atendimento médico, foi diagnosticada com esclerodermia, passando por cirurgia em esôfago abdominal no HUWC para desobstruir uma estenose (sic). Após a cirurgia, relata que não teve tratamento adequado para a doença de base (esclerodermia). Em 1991 passou a apresentar lesões ulcerativas nas falanges distais dos MMSS, fazendo tratamento no setor de Reumatologia do HUWC. Atualmente (há 4 meses), iniciou quadro de dispnéia aos médios esforços (capinar um terreno, caminhar algumas quadras), astenia e edema em MMII, além de palpitações (em repouso) e taquicardia (com realização de esforço leve). Buscou atendimento em vários hospitais até ser internada no HUWC dia 26/05/2015.
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA:
Relata osteoporose. Há 3 anos realizou cateterismo para embolia pulmonar (sic) no Hospital de Messejana. Teve catapora e sarampo na infância. Nega HAS, diabetes e outras comorbidades. Realizou ligadura de trompas há 35 anos.
HISTÓRIA PSICOSSOCIAL:
Mora em casa com BCHS, com o marido.
HISTÓRIA FAMILIAR:
Mãe e pai falecidos (não soube especificar a causa)
REVISÃO DOS SISTEMAS:
Geral: Perda de 2 kg desde a internação. Não apresentou febre. Episódios de astenia e adinamia aos esforços. Não refere sudorese noturna, anorexia, insônia, síncope.
Pele:presença de lesões ulceradas nas falanges distais dos quirodáctilos.
Cabeça:Refere cefaléia diária (occipital e frontal) há 3 anos, predominando pela manhã e alivia com dipirona. Nega tonteira e traumatismo craniano.
Olhos:Não refere escotomas, vermelhidão, prurido, ardência, ressecamento, lacrimejamento excessivo, dor, fotofobia.
Ouvido:Refere otalgia quando gripada. Não refere alterações na acuidade auditiva.
Nariz:. Não refere secreção nasal, coriza, infecções respiratóias frequentes, congestão nasal, sinusites, úlceras nasais.
Boca: Relata língua fissurada quando come uva e outros alimentos ácidos. Não refere problemas dentários, sangramento gengival, dor, úlceras orais.
Garganta:Refere odinofagia e disfagia há décadas; nega rouquidão, faringoamigdalítes, secreção pós-nasal.
Pescoço:Não refere rigidez, dor ao movimento ou palpação, aparecimento de caroços.
Respiratório:Não refere tosse, expectoração, dispneia, pleurisia, hemoptise, escarros hemoptoicos, sibilos.
Cardíaco:Refere dispneia aos esforços, palpitações (repouso) e taquicardia (pequenos esforços). Nega ortopneia. Relata edema em MMII, ocasionalmente, quando acorda.
Vascular:Relata hipotermia de MMII e MMSS, além de úlceras em falanges distais dos quirodáctilos. Não refere flebite, claudicação intermitente, varizes, fenômeno de Raynaud.
TGI:Refere disfagia. Nega náusea, vômitos, eructações, hematêmese, melena, hematoquesia, doença hemorroidária, fístulas ou fissuras anais, diarreia, constipação, icterícia.
Urinário:Não refere alterações na frequencia miccional, disúria, ardúria, polaciúria, poliúria, hematúria.
Musculo-esquelético: Relata calcinose (sic; tofo gotoso?) em quirodáctilos, antebraço, cotovelo, orelha, mandíbula e MMII. Sente artralgias em choque no MMSS direito, independente se em repouso ou não. Articulações de MMSS e MMII ficam frias e edemaciadas, com parestesia e dor. Relata osteoporose
Neurológico:Não refere lipotimia, desmaio, tonteira, convulsão, tremores, paralisia.
Psiquiátrico:Não refere nervosismo, depressão, insônia, alucinações, alteração de memória.
Endócrino: Não refere intolerância ao calo ou frio, sudorese excessiva, polidipsia, polifagia, poliúria.
Hematológico: Não refere história de anemia prévia, facilidade de desenvolver equimoses, sangramentos.
EXAME FÍSICO:
Sinais Vitais:FC: 81 bpm; FR: 18 irpm; PA: 120x60mmHg; peso: 30kg
Inspeção Geral: EGB, aaa, cooperativa, orientada, atividade motora normal, PPP, eupneica, hidratada.
Cabeça: Crânio simétrico e normal.
Pescoço: Normal à inspeção. Ausência de linfonodos palpáveis.
Tórax/Pulmões: MVU presentes, s/RA.
Tórax/Coração: RCR, 2T, BNF, presença de sopro 2+/4+ em todos os focos com irradiação para carótidas.
Abdome: Flácido, escavado, ausência de circulação colateral. RHA presentes. Indolor à percussão. Ausência de visceromegalias.
Neurológico: funções mentais preservadas. Pares cranianos sem alterações. Presença de força e tônus muscular normais. Reflexos presentes.
