Neoplasias pulmonares
Texto de Diego de J. Vieira Ferreira
Etiologia
Os pulmões são o local de origem de tumores primários benignos e malignos, bem como de metástases de cânceres primários de muitos outros órgãos e tecidos. O carcinoma broncogênico é responsável por 90% de todos os tumores pulmonares. O carcinoma pulmonar primário é o câncer mais comum nos homens (22%) e nas mulheres (20%). Mais importante ainda, como causa de morte por câncer, é a primeira em homens (35%) e em mulheres (30%). Sua incidência está aumentando mais rapidamente nas mulheres. A doença é mais comum entre 45 a 70 anos.
O fumo é responsável por 90% dos casos em homens e 70% em mulheres, com correlação dose-resposta bem evidente e regressão da incidência após o abandono do hábito. A correlação dose-resposta é vista nos 3 tipos mais comuns de câncer pulmonar: células escamosas, células pequenas e adenocarcinoma. Uma pequena proporção de cânceres pulmonares (15% em homens e 5% em mulheres) está relacionada a agentes ocupacionais, frequentemente superpostos ao fumo: asbestos, radiação, arsênio, cromatos, níquel, gás mostarda (uso bélico) e emissões de fornos. O papel exato da poluição do ar ainda é indefinido. Ocasionalmente, cânceres pulmonares, especialmente adenocarcinoma e carcinoma de células alveolares, estão associados a cicatrizes pulmonares. Alteração do DNA, ativação de oncogênicos celulares e estimulação por fatores de crescimento, atualmente são considerados de suma importância na fisiopatologia do câncer de pulmão.
Sintomas
As manifestações dependem da localização do tumor e do tipo de disseminação. Uma vez que a maioria dos tumores primários é endobrônquica, há tosse com ou sem hemoptise. O escarro proveniente de um tumor brônquico ulcerado não é excessivo, porém contém exsudato inflamatório e filamentos de sangue. Sangramento copioso (incomum) sugere fortemente a invasão de grandes vasos sanguíneos. A hemoptise é incomum no câncer pulmonar de células pequenas. O estreitamento brônquico pode produzir retenção de ar com sibilos localizados e provoca atelectasia com desvio do mediastino.
A infecção do pulmão obstruído provoca febre, dor torácica e perda de peso. Dor torácica localizada e persistente sugere invasão neoplásica da parede torácica. Tumores nodulares periféricos são assintomáticos, até invadirem a pleura ou a parede torácica e causar dor ou metastatizarem-se para órgãos distantes.
Derrames pleurais serossanguinolentos malignos são comuns, podem ser grandes e recorrentes. Os sintomas são dor, dormência e fraqueza do braço associado. Um tumor pode se estender diretamente ao esôfago, produzindo obstrução, às vezes complicada por fístula. A invasão do nervo frênico pode produzir paralisia diafragmática. Aspectos clínicos de envolvimento cardíaco incluem arritmias, cardiomegalia e derrame pericárdico.
A disseminação intrapulmonar de câncer primário e secundário pode produzir carcinomatose linfangítica com cor pulmonale subagudo, piora da hipoxemia e dispneia grave. São comuns metástases nodulares hematogênicas secundárias nos pulmões, porém a invasão brônquica é rara. É comum a disseminação hematogênica de neoplasmas pulmonares primários para o fígado, cérebro, adrenais e ossos, que podem ocorrer precocemente, resultando em sintomas destes locais antes que os sintomas pulmonares tornem-se óbvios.
São numerosas as manifestações extrapulmonares paraneoplásicas do câncer pulmonar. Síndromes paraneoplásicas são efeitos remotos de tumores. Levam a distúrbios metabólicos e neuromusculares não relacionados ao tumor primário ou às metástases. Podem ser o primeiro sinal de ocorrência ou recorrência. Tumores de células escamosas podem secretar substâncias semelhantes ao PTH produzindo hipercalcemia. Outras síndromes endócrinas associadas a carcinomas pulmonares primários incluem ginecomastia, hiperglicemia, tireotoxicose e pigmentação cutânea. Também podem ocorrer distúrbios hematológicos, incluindo púrpura trombocitopênica, reação leucemóide, anemia mieloftísica, policitemia e trombose marântica.
Tumores primários benignos periféricos são assintomáticos. Tumores endobrônquicos benignos causam obstrução com infecção distal ou atelectasia. Adenoma brônquico ocorre igualmente em ambos os sexos. Seu curso é prolongado. A porção endobrônquica do adenoma dilata-se e obstrui o lume do brônquio principal. Ocorre sangramento agudo da membrana mucosa que o recobre. A metástase é infrequente, porém pode ocorrer nos linfonodos regionais.
Diagnóstico
Nos pacientes sintomáticos, o pode mostrar estreitamento e irregularidade brônquica, infiltração parenquimatosa ou atelectasia. Pode ser visível cavitação numa área obstruída ou num tumor periférico.
Não é comum enfisema obstrutiva. Raramente, os raio-x revelam zonas de infiltração ou obstrução em lobos separados, que não podem ser explicados por um único foco neoplásico, mas que resultam da invasão difusa dos linfáticos submucosos da árvore brônquica. Derrames pleurais estão associados a tumores infiltrantes ou periféricos. O exame do líquido pleural ou biópsia pleural podem confirmar o câncer.
TC podem mostrar metástases não detectáveis no fígado, cérebro e glândulas adrenais. Os radioisótopos podem confirmar envolvimento ósseo por metástase. A presença de tumores primários e metástases pode ser estabelecida diretamente por estudos citológicos de escarro e pela biópsia tecidual. Em casos raros, o escarro é positivo para células tumorais na ausência de um foco demonstrável de doença. Quando se suspeita de câncer de pulmão, o seguinte passo depois do raio-x é a obtenção de tecido para exame histológico e confirmação do diagnóstico.
A broncoscopia é utilizada para visualizar e biopsiar tumores brônquicos. Utilizando-se o broncoscópico, pode-se explorar os brônquios subsegmentares para demonstrar e coletar amostras de tumores através de lavados, escovados e biópsia.
Já a toracotomia exploradora pode estabelecer o diagnóstico e a ressecabilidade do tumor, porém é necessária em menos de 10% dos casos. As contraindicações incluem metástases distantes ou mediastínicas e insuficiência cardiorrespiratória. Linfonodos palpáveis e nódulos cutâneos metastáticos fornecem material diagnóstico importante.
O estagiamento do câncer pulmonar é útil do ponto de vista prognóstico, bem como para comparação e seleção de tratamento ou controle. Pode ser feito clinicamente, porém é mais preciso após procedimentos que obtenham informação sobre a extensão da doença, tanto local como sistêmica, especialmente após toracotomia.
Nódulo pulmonar solitário é uma lesão única, independentemente do tamanho, circundada por parênquima pulmonar em pelo menos 2/3 de sua circunferência, não tocando o hilo nem o mediastino e sem atelectasia ou derrame pleural associados. Causas importantes de nódulos pulmonares solitários incluem neoplasias, infecção e doenças colágeno-vasculares. 40% dos nódulos pulmonares solitários são malignos, sendo o carcinoma broncogênico o mais freqüente (90%).
Nódulos pulmonares solitários devem primeiramente ser avaliados por comparação com Rx prévios. A determinação da etiologia de lesões crescentes ou novas requer culturas ou exame histológico. Amostras para cultura e de tecido podem ser obtidas por PAAF, biópsia transbrônquica ou toracotomia. Uma lesão pode ser considerada benigna apenas se for obtido um diagnóstico específico.
Tratamento
O prognóstico precário dos pacientes com carcinoma broncogênico requer ênfase nos aspectos preventivos. Deve-se evitar o fumo e a exposição a substâncias carcinogênicas. Em média, pacientes com carcinoma broncogênico não tratados sobrevivem 8 meses. Cerca de 10-35% dos tumores são ressecáveis, porém a sobrevida após 5 anos é apenas de 10%. Nos pacientes com tumores circunscritos de crescimento lento, a sobrevida após 5 anos da excisão varia de 25-40%. Obtêm-se melhores resultados em pacientes com lesões nodulares periféricas tratados por lobectomia. Deve-se acompanhar os sobreviventes cuidadosamente, uma vez que um segundo câncer pulmonar desenvolve-se em 6-12%.
Como quase todos os pacientes com câncer pulmonar de células pequenas apresentam disseminação fora do local primário no momento do diagnóstico, o tratamento para este tipo de câncer do pulmão é a quimioterapia com ou sem radioterapia.
Para fornecer uma margem de segurança da divisão brônquica proximal ao tumor, as lesões endobrônquicas centrais exigem pneumectomia e remoção dos linfonodos vizinhos. Os tumores que se estendem para a parede torácica podem ser removidos em bloco.
Embora se tenha relatado alguns resultados de melhora com quimioterapia, não se estabeleceu um regime de drogas específico e eficaz no carcinoma broncogênico. No carcinoma de células pequenas, drogas múltiplas com ou sem radioterapia tem obtido taxas mais elevadas de sobrevida do que a cirurgia e, talvez, curas.
Nos pacientes com câncer pulmonar incurável são comuns ansiedade e dor persistente. São necessárias combinações de sedativos, narcóticos e outras drogas.
Após a remoção do tumor primário, têm-se excisado metástases solitárias ou ocasionalmente múltiplas para os pulmões; a taxa de sobrevida após 5 anos é de 10%. Deve-se remover os tumores brônquicos benignos devido aos efeitos adversos por sua localização, possível crescimento e transformação maligna potencial. A maioria dos tumores periféricos benignos não é diagnosticada até a exploração e excisão cirúrgica.
Bibliografia:
Bases Patológicas das Doenças - Robbins & Cotran - 8ª edição
Instituto Nacional de Câncer; Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Câncer no Brasil: dados de registros de base populacional. Rio de Janeiro (Brasil): INCA, 2003.
