Texto de Viviane Texeira
Os miomas, também chamados de leiomiomas, são os tumores mais comuns do trato genital feminino, acometendo 20 a 40% das mulheres em idade reprodutiva. São benignos, apresentam quantidade variável de tecido conjuntivo fibroso e estão presentes no miométrio, sendo classificados de acordo com a sua localização em:
1. Intramurais: camada miometrial, com menos de 50% de seu volume protuindo na superfície serosa do útero.
2. Submucosa: camada interna do miométrio, com projeção para a cavidade uterina.
3. Subserosa: apresentam mais de 50% de seu volume projetado na camada serosa do útero.
4. Pediculados: ligados ao útero por um pedículo.
5. Cervicais: localizados no colo do útero.
Miomas sintomáticos acometem principalmente mulheres entre a 3ª e a 4ª décadas de vida, e são clinicamente aparentes em 20% das mulheres em idade reprodutiva. São mais comuns em nulíparas, obesas, de raça negra e com história familiar de miomatose, sendo raros em adolescentes. Sua incidência é reduzida pelo tabagismo e pelo uso de anticoncepcionais orais combinados. Embora se tenha encontrado anormalidades cromossômicas em 40% dos casos, atualmente não foi ainda identificado um gene específico responsável por esses tumores. Supõe-se que sejam dependentes de hormônios ovarianos, pois surgem durante a fase reprodutiva, aumentam durante a gestação e regridem após a menopausa, e, mesmo não tendo sido encontrada diferença entre a concentração sérica de estrogênio em mulheres com e sem mioma, a concentração desse hormônio mostra-se elevada nos miomas em comparação com o miométrio vizinho. Sabe-se, ainda, que a concentração de receptores de estradiol é maior nos miomas que no miométrio, e esse hormônio parece apresentar um papel importante na estimulação direta da proliferação celular dos miomas ou mediado por fatores de crescimento. A progesterona também age no crescimento tumoral.
A maioria das mulheres é assintomática (cerca de 75%), mas, quando presentes, os sintomas estão diretamente relacionadas ao tamanho, ao número e à localização dos miomas. Os principais são
1. Sangramentos anormais: principal manifestação. Em geral ocorre menorragia ou hipermenorréia, com sangramento abundante que pode levar à anemia, geralmente decorrente do aumento da superfície intracavitária, o qual altera a contratilidade do miométrio e dos vasos endometriais durante o período menstrual, levando ao ingurgitamento e ao sangramento anormal.
2. Aumento da freqüência urinária
3. Sensação de peso
4. Desconforto no baixo ventre
5. Dismenorréia
Os miomas subserosos se caracterizam por maior tendência a causar sintomas compressivos e distorção anatômica de órgãos adjacentes, enquanto os intramurais geram, mais freqüentemente, sangramento e dismenorréia. Os submucosos são responsáveis por sangramentos irregulares e estão associados a disfunções reprodutivas.
Os tumores localizados anteriormente podem comprimir a bexiga e gerar, assim, aumento da freqüência urinária. Os posteriores, raramente, podem comprimir o reto, causando tenesmo e constipação.
O diagnóstico é realizado baseando-se na história clínica, no toque vaginal bimanual e na ultrassonografia. Pode-se encontrar um útero de volume aumentado com consistência firme, superfície lisa, regular ou não, enquanto os exames de imagem são importantes para confirmação diagnóstica, localização dos miomas e avaliação de outras massas anexiais, sendo a ultrassonografia transvaginal exame de alta sensibilidade (95-100%) na detecção de miomas até o correspondente a 10 semanas de gestação. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são exames de exceção, pelo custo a eles relacionado.
São responsáveis por 2 a 3% dos casos de infertilidade, após a exclusão de outras causas. Assim, os casais inférteis devem se submeter à avaliação completa da infertilidade e apenas realizar a remoção de miomas submucosos (relacionados a menores taxas de gestação e implantação em estudos já realizados), miomas que obstruam o óstio tubário e miomas volumosos.
Cerca de um terço dos pacientes apresenta crescimento dos miomas no primeiro trimestre da gestação, os quais permanecem inalterados ou diminuem no restante da gestação. Estão relacionados a maiores taxas de descolamento de placenta (>6 cm e dependendo da localização), sangramento no primeiro trimestre, trabalho de parto disfuncional, apresentação pélvica e interrupção por cesariana.
Mulheres assintomáticas não necessitam de tratamento, apenas de acompanhamento e exame ginecológico de rotina, com exceção daquelas com miomas muito volumosos ou que provoquem compressão ureteral. Para as sintomáticas, deve-se considerar a idade da paciente, o desejo de gestação, os sintomas apresentados, o tamanho e a localização dos miomas.
É realizado com o objetivo de aliviar os sintomas, em especial até que se atinja a menopausa, quando a maioria se torna assintomática.
Progestágenos: de primeira escolha para o tratamento dos distúrbios menstruais disfuncionais por seu baixo custo e facilidade de administração. São utilizados para sangramentos disfuncionais, muitas vezes concomitantes à miomatose, não tendo papel na dominuição do volume dos miomas.
AINES: não parecem reduzir a perda sanguínea em pacientes com miomas, mas são utilizados no tratamento das menorragias idiopáticas. Mifepristone: tem demonstrado redução no tamanho dos miomas e melhora dos sintomas, embora tenha havido casos de hiperplasia endometrial.
Análogos do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH): são responsáveis por um estado de hiperestrogenismo, com conseqüente redução do volume dos miomas e diminuição dos sangramentos, podendo facilitar a cirurgia e melhor o hematócrito no pós-operatório.
É o tratamento definitivo para a miomatose sintomática, sendo os leiomiomas a principal indicação de histerectomia. A histerectomia está indicada quando há presença de sintomas e falha no tratamento clínico associado ao sangramento uterino anormal, com prole constituída ou sem desejo de engravidar. No caso de miomas grandes e assintomáticos, pode-se decidir por não realizar o tratamento, pela baixa possibilidade de se tratar de um leiomiossarcoma associada a mortalidade relacionada ao procedimento.
A miomectomia é realizada de acordo com o desejo da paciente de manter a fertilidade e o útero, e pode ser realizada por laparotomia, via vaginal, via laparoscópica ou histeroscópica, de acordo com a localização e o número de miomas a serem retirados.
A embolização da artéria uterina e sua oclusão por via laparoscópica são utilizados para o tratamento de miomas sintomáticos, tendo demonstrado melhora da menorragia e diminuição do volume uterino, com significativamente menor taxa de recorrência, maior redução do volume uterino e desvascularização completa. O procedimento é reservado para pacientes que não desejam gestações posteriores, pelo risco de insuficiência ovariana.
Rotinas em Ginecologia - Fernando Freitas... [et al] - 6a edição, 2011.
