Hemostasia
Autor: João Victor da Silva Soares
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A hemostasia normal é consequência de um processo altamente regulado que mantém o sangue em estado líquido nos vasos normais, mas também permite a formação rápida de um tampão hemostático no local da lesão vascular. A contraparte patológica da hemostasia é a trombose, que envolve a formação de um coágulo sanguíneo dentro de vasos intactos.
Sequência geral dos eventos hemostáticos:
É importante notar que as atividades antitrombóticas e pró-trombóticas do endotélio determina se ocorre a formação, propagação ou dissolução do trombo. As propriedades antitrombóticas incluem efeitos antiplaquetários, pela prevenção do contato das plaquetas e dos fatores de coagulação com a MEC subendotelial e pela produção de prostaciclina (PGI2) e NO, que são potentes vasodilatadores e inibidores da adesão plaquetárias, bem como da de adenosina difosfatase, que degrada o ADP, auxiliando na inibição da agregação plaquetárias; os efeitos anticoagulantes, mediados pela membrana endotelial associada a moléculas semelhantes à heparina, que atuam como cofatores que aumentam a inativação de trombina e de vários outros fatores através da ação da proteína plasmática antitrombina III, à trombomodulina, que converte a trombina de pró a anticoagulante pela ativação da proteína C, que inibe a coagulação pela inativação dos fatores Va e VIIIa, e ao inibidor da via do fator tecidual, uma proteína que inibe diretamente a atividade do fator tecidual VIIa e do fator Xa; e aos efeitos fibrinolíticos, pela síntese endotelial de t-PA, uma protease que cliva o plasminogênio para formar plasmina, que, por sua vez, cliva a fibrina para degradar o trombo. Já as propriedades pró-trombóticas, evidenciadas durante um trauma ou outro tipo de lesão endotelial, incluem efeitos plaquetários, pois permite o contato das plaquetas com a MEC, que interagem com o fator de von Willebrand (vWF), um cofator essencial; efeitos pró-coagulantes, pela síntese de fator tecidual, o ativador principal da cascata de coagulação extrínseca, e pelo aumento da ação catalítica dos fatores IX e X; e aos efeitos antifibrinolíticos, pela secreção de inibidores do ativador do plasminogênio (PAI), que limitam a fibrinólise e favorecem a trombose.
As plaquetas apresenta uma superfície que recruta e concentra os fatores de coagulação ativados – Sua função depende de vários receptores de glicoproteínas, um citoesqueleto contrátil, e dois tipos de grânulos citoplasmáticos. Os grânulos aexpressam a molécula P-selectina em suas membranas e contém fibrinogênio, fatores V e VIII, fator plaquetários 4 e TGF-b. Os grânulos dcontêm ADP e ATP, Ca, histamina, serotonina e epinefrina. Em contato com as proteínas na MEC, após lesão, as plaquetas sofrem adesão e mudança de forma, secreção e agregação. A adesão plaquetárias à MEC é mediada, em grande parte, pela interação com o vWF, que, além de funcionar como uma ponte entre os receptores de superfície (GpIb) e o colágeno, provém uma força suficiente para superar o cisalhamento do fluxo sanguíneo. A secreção de ambos os tipos de grânulos ocorrem logo após a adesão (cascata intracelular) – O Ca é exigido na cascata de coagulação e o ADP é um potente ativador de agregação plaquetária. Além do ADP, o vasoconstritor tromboxano A2 (TxA2) derivado da plaqueta é um importante estímulo que estimula a agregação plaquetária. O fibrinogênio não clivado também é um componente importante desse processo, pois ele se liga aos receptores plaquetários GpIIb-IIIa, formando uma ponte entre as plaquetas.
A cascata de coagulação é essencialmente uma série de conversões enzimáticas amplificadas, em que cada etapa proteolítica cliva uma proenzima inativa em uma enzima ativada, culminando na formação de trombina. A trombina é o mais importante fator da coagulação, e, na verdade, o que pode atuar em várias fases do processo. Os componentes dessa cascata são normalmente reunidos em uma superfície fosfolipídica e mantidos unidos por íons cálcio. Tradicionalmente, a coagulação sanguínea é classificada em vias intrínseca (exposição ao fator XII) e extrínseca, que necessita da adição de um desencadeador exógeno – É a via fisiologicamente mais relevante quando o dano vascular já ocorreu, sendo ativada pelo fator tecidual, uma lipoproteína de ligação à membrana que é expressa nos locais de lesão.
Uma vez ativada, a cascata de coagulação deve ser restrita ao loca da lesão vascular para prevenir a coagulação de toda a árvore vascular. Além de restringir a ativação do fator aos locais de fosfolipídeos expostos, a coagulação também é regulada por 3 tipos de anticoagulantes endógenos: As antitrombinas, como a antitrombina III, inibem a atividade da trombina e de outras serinaproteases, incluindo os fatores IXa, Xa, XIa e XIIa. As proteínas C e S são dependentes de vitamina K e atuam no complexo proteolítico que inativa os fatores Va e VIIIa. O inibidor da via do fator tecidual (TPPI) é uma proteína produzida pelo endotélio e outros tipos celulares que inativa o complexo fator tecidual-fator VIIa.
Para evitar que o excesso de plasmina lise os trombos indiscriminadamente em várias partes do corpo, a plasmina livre é rapidamente inativada pelo inibidor a2-plasmina.
Os laboratórios clínicos avaliam a função dos dois componentes da via da coagulação através de dois ensaios-padrão: tempo de protrombina (PT), que avalia a função das proteínas da via extrínseca (fatores VII, X, II, V e fibrinogênio), e tempo de tromboplastina parcial (PTT), que exibe a função das proteínas na via intrínseca (fatores XII, XI, IX, VIII, X, V, II e fibrinogênio).
Elevados níveis de FSP (subprodutos de fibrina), notavelmente os dímeros-D, podem ser utilizados no diagnóstico de vários estados trombóticos anormais, incluindo a coagulação intravascular disseminada, trombose venosa profunda ou a embolia pulmonar.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
1. KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul K.; FAUSTO, Nelson; ASTER, Jon C. Robbins & Cotran Patologia – Bases Patológicas das Doenças. Editora Elsevier – Rio de Janeiro, 2010.
2. BRAUNWALD, Eugene; FAUCI, Anthony S.; KASPER, Dennis L.; HAUSER, Stephen L.; LONGO, Dan L.; JAMESON, J. Larry. Medicina Interna de Harrison. Editora Artmed – Porto Alegre, 2013.
