Angina Pectoris
Texto de Diego de J. Vieira Ferreira
Trata-se de uma síndrome clínica secundária à isquemia miocárdica, caracterizada por episódios de desconforto ou pressão precordial, precipitada por exercício e aliviada por repouso ou nitroglicerina.
Etiologia e Patogênese
A angina pectoris ocorre quando o trabalho cardíaco e a demanda miocárdica de O2 excedem a capacidade do sistema coronário em fornecer sangue oxigenado. Acredita-se que a dor de angina pectoris seja uma manifestação direta da isquemia miocárdica e do resultante acúmulo de metabólitos tóxicos. À medida em que o miocárdio torna-se isquêmico, ocorre diminuição do pH arterial do seio coronário, perda de K celular e a produção de lactato suplantando sua utilização; aparecem anormalidade ao ECG, e o desempenho ventricular deteriora-se.
Os principais determinantes do consumo miocárdico de O2 são: FC, tensão sistólica, PA e a contractilidade. Qualquer aumento destes fatores em virtude da diminuição do fluxo sanguíneo coronário pode desencadear a angina. Assim, o exercício no paciente com estenose coronária induz angina. Na maioria dos pacientes, ela é provocada por obstrução arterial coronária crítica por aterosclerose. Os pacientes com angina que falecem, quase sempre apresentam doença coronária aterosclerótica e fibrose miocárdica em placas. Podem estar presentes evidências de IAM. Ocasionalmente, podem estar presentes doenças de base que não a aterosclerose (estenose aórtica calcificada, insuficiência aórtica). Nestas condições, o trabalho miocárdico é acentuadamente aumentado. Ocasionalmente, pode haver um paciente que apresente IAM fatal com artérias coronárias anatomicamente normais. Nesses casos, podem ser postulados como fatores causais, tanto a embolia quanto o espasmo coronário.
Sintomas e Sinais
O desconforto da angina pectoris, extremamente variável, é mais comumente sentido sob o esterno. Pode ser descrito com uma dor vaga ou desconfortável que pode tornar-se rapidamente intensa e grave. Frequentemente, os pacientes não percebem o desconforto como dor. A dor pode se irradiar para o ombro esquerdo e face interna do braço, atingindo até os dedos. Pode se irradiar diretamente para as costas, garganta, mandíbulas, dentes e até mesmo para o braço direito. O desconforto anginal pode ser referido para o abdome superior. Como raramente é referida a região do ápice cardíaco, o paciente que aponta esta área geralmente não apresenta angina. A angina pectoris é desencadeada pela atividade física e, geralmente, persiste não mais que alguns minutos, regredindo com o repouso. A resposta ao esforço é previsível. Também é precipitada por baixas temperaturas. A angina pode ocorrer à noite (angina noturna) ou quando o paciente encontra-se repousando serenamente e sem estímulo aparente (angina de repouso). As crises podem variar em frequência, desde várias por dia até crises ocasionais, separadas por intervalos assintomáticos. Uma vez que as características de angina, em geral, são constantes para um determinado indivíduo, qualquer alteração no padrão dos sintomas deve ser interpretada como grave.
Diagnóstico
Angina pectoris é um diagnóstico clínico baseado numa queixa característica de desconforto torácico, precipitado por esforço e aliviado pelo repouso. A confirmação pode ser obtida por alterações no ECG isquêmicas durante uma crise espontânea ou pela utilização de uma dose-teste de nitroglicerina sublingual que alivia os sintomas em 1,5 a 3 minutos. A não regressão imediata levanta suspeitas contra o diagnóstico de angina. O ECG de repouso anormal não estabelece, nem refuta o diagnóstico de angina pectoris, a qual deve ser reconhecida pelos sintomas característicos.
A determinação da resposta cardiovascular ao exercício é uma arma importante na avaliação de pacientes com DAC. Neste tipo de exame, o paciente faz exercício até um objetivo pré-determinado, a menos que apareçam sintomas cardiovasculares importantes. Em virtude do relacionamento importante entre função ventricular e prognóstico, a análise da fração de ejeção oferece informações essenciais. Pacientes com função ventricular comprometida têm pior expectativa de vida, mas paradoxalmente beneficiam-se mais da revascularização cirúrgica, quando sobrevivem. Muitas condições devem ser consideradas no diagnóstico diferencial. Algumas vezes, a angina pode ser confundida com dispneia.
Prognóstico
Os principais riscos são anginas estáveis, IAM e morte súbita. Clinicamente, relata-se mortalidade anual de 1,4% em homens com angina Embora o prognóstico correlacione-se ao número de vasos coronários envolvidos, este é surpreendentemente bom, mesmo em pacientes com doença triarterial, se a função ventricular for normal. A função ventricular diminuída , avaliada pela fração de ejeção, é um fator potente de influência adversa sobre o prognóstico.
Bibliografia:
Bases Patológicas das Doenças - Robbins & Cotran - 8ª edição
Semiologia Médica - Celmo Celeno Porto - 6ª Edição. Editora Guanabara e Koogan. 2009
Semiologia Médica- Mario Lopes, José Laurentys Medeiros - 5ª Edição. Editora Atheneu
