Tipos de síndrome de choque
Texto de Diego de J. Vieira Ferreira
Choque é um estado no qual o fluxo sanguíneo para os tecidos periféricos e a sua perfusão são inadequados para manter a vida, por causa de DC insuficiente ou má distribuição do fluxo sangüíneo periférico, associado a hipotensão e oligúria.
Etiologia e fisiopatologia
O choque pode ser hipovolêmico (volume intravascular insuficiente), cardiogênico (função cardíaca inadequada), vasodilatador (tono vasomotor inadequado) ou devido a combinações destes fatores. O defeito fundamental é a perfusão diminuída para tecidos vitais de forma que a veiculação de O2 seja inadequada para o metabolismo aeróbio, resultando em um desvio para respiração anaeróbia com maior produção e acúmulo de ácido láctico. Quando o choque persiste, a função orgânica prejudicada é seguida por lesão celular irreversível e morte.
No choque hipovolêmico o volume intravascular inadequado (absoluto ou relativo) provoca menor enchimento ventricular e menor volume de ejeção que, a menos que compensado por aumento na frequência cardiaca, resulta em queda do debito cardiaxo. A hemorragia aguda (choque hipovolêmico) pode se seguir a um trauma ou pode ocorrer em uma doença preexistente, frequentemente não diagnosticada (úlcera péptica, varizes esofágicas ou aneurisma aórtico). A hemorragia pode ser aparente (hematêmese ou melena) ou oculta (gravidez ectópica rota) e deve sempre ser considerada em pacientes que se apresentam em choque. O choque hipovolêmico pode se seguir a perdas maciças de outros fluidos orgânicos. O fluido pode ser perdido a partir da superfície corpórea após lesão térmica ou química, ou pode ser obtido na cavidade peritoneal na peritonite generalizada que acompanha a perfuração do trato gastrointestinal ou pancreatite. O fluido também pode ser depositado dentro do trato GI ou perdido a partir deste devido a vômitos ou diarréia por várias condições(obstrução do intestino delgado ou grosso, íleo paralítico). O fluido intravascular também pode ser perdido para o espaço extravascular por causa de parada cardíaca ou reações de hipersensibilidade aguda (anafiláticas) nas quais o choque é também devido à vasodilatação arteriolar.
O choque cardiogênico pode ser definido como o estado de choque resultante de uma queda no debito cardiaco devido a outros fatores que não o volume intra-vascular inadequado. A administração isolada de líquidos raramente irá corrigir a anormalidade hemodinâmica, embora em certas situações possa ser útil se combinada com outras medidas. Vários mecanismos, isolados ou em combinação, podem ser causais. Estes incluem interferência mecânica com enchimento ventricular ou pré-carga (pneumotórax tenso, tamponamento cardíaco), interferência com esvaziamento ventricular ou pós-carga (embolia pulmonar, funcionamento precário de válvula prostética), constrição arteriolar pulmonar ou sistêmica excessiva, contratilidade miocárdica prejudicada (isquemia miocárdica ou IAM, miocardite, drogas), anormalidades do ritmo cardíaco (taquicardia, bradicardia) e demandas excessivas de volume (regurgitação mitral ou aórtica aguda, septo interventricular roto).
O choque hipovolêmico pode ser relativo, quando o volume sanguíneo circulante for normal, mas insuficiente para o adequado enchimento cardíaco. Várias condições podem provocar dilatação venosa e/ou arteriolar disseminada. O grau de hipotensão necessário para provocar a sindrome de choque varia, e frequentemente está relacionado a doença vascular preexistente. Portanto, um grau modesto de hipotensão, que é bem tolerado por um indivíduo jovem relativamente saudável, pode resultar em disfunção cerebral, cardíaca ou renal graves em um paciente com arteriosclerose significativa nos vasos que suprem estes órgãos.
O choque associado a infecção bacteriana (choque bacteriêmico ou séptico) pode ser parcialmente devido aos efeitos da endotoxina ou outros mediadores químicos sobre vasos de resistência, resultando em vasodilatação e diminuição da resistência vascular.
Sintomas e Sinais
Estes podem ser devidos ao choque em si ou ao processo patológico de base. Achados em pacientes com choque hipovolêmico ou cardiogênico são semelhantes. O estado mental pode estar preservado, mas letargia, confusão e sonolência são comuns. As mãos e pés ficam frios, úmidos, cianóticos e pálidos. O tempo de enchimento capilar é prolongado e, em casos extremos, um padrão reticular azulado pode aparecer sobre grandes áreas. O pulso é fraco e rápido a menos que exista bloqueio cardíaco associado ou bradicardia terminal; em alguns casos, apenas os pulsos femoral ou carotídeo podem ser palpados.
Taquipnéia e hiperventilação estão presentes, mas a apnéia pode ser um evento terminal quando o centro respiratório falha devido a uma perfusão cerebral inadequada. Os achados no choque séptico podem ser semelhantes aos do choque hipovolêmico ou cardiogênico, mas com algumas diferenças significativas. Febre, geralmente precedida por calafrios, está presente com frequência. Debito cardíaco diminuido está associado à menor resistência periférica, possivelmente acompanhada por hiperventilação e alcalose respiratória. Portanto, os sintomas iniciais podem incluir o início de calafrios com tremores, pele quente ruborizada, um pulso limítrofe e uma pressão sanguinea oscilante. O fluxo urinário é menor apesar do debito cardíaco aumentado. O estado mental está acentuadamente comprometido, e a confusão mental pode até ser um sinal premonitório que precede a hipotensão em 24 horas ou mais. No entanto, estes achados são variáveis e podem não estar aparentes, mesmo em pacientes nos quais o DC está acentuadamente alto e a resistência vascular baixa são confirmados por medidas hemodinâmicas diretas. Em estágios tardios, a hipotermia é comum.
Manifestações do processo patológico de base podem ser indícios diagnosticos importantes. Pode-se suspeitar de perda aguda de sangue ou fluidos por uma ruptura de aorta, baço ou gravidez tubária ou por peritonite a partir do exame físico. Sinais de desidratação generalizada são úteis no reconhecimento de hipovolemia em pacientes com distúrbios neurológicos, renais ou metabólicos. O choque cardiogênico é sugerido pelo ingurgitamento das veias do pescoço, sinais de congestão pulmonar e um ritmo de galope; no entanto, em um número significativo de pacientes com choque cardiogênico, estes sinais podem estar ausentes. Já o choque séptico tende a ocorrer em extremos de idade e é mais comum em homens que em mulheres. Os sinais de infecção pulmonar preexistente, de trato GI ou urinária podem estar presentes, bem como sinais de doença maligna ou debilitante de base resultando em alteração da imunidade contra infecção. Em mulheres em idade fértil, a síndrome do choque tóxico devido ao uso de absorventes internos pode ocorrer; aborto séptico, especialmente quando realizado ilegalmente, pode também provocar choque séptico.
Bibliografia:
Bases Patológicas das Doenças - Robbins & Cotran - 8ª edição
Semiologia Médica - Celmo Celeno Porto - 6ª Edição. Editora Guanabara e Koogan. 2009
Semiologia Médica- Mario Lopes, José Laurentys Medeiros - 5ª Edição. Editora Atheneu
