Necrose Tubular Aguda
Autor(a):Lara de Holanda Jucá Silveira
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A Necrose Tubular Aguda (NTA), ou Injúria Renal Aguda (IRA), é uma lesão renal reversível devido ao dano tubular.  É responsável por quase 50% dos casos de falência renal aguda, tendo a redução brusca na eliminação de urina para menos que 400 ml/ dia, em menos de 24 horas. A NTA pode ser dividida em:
1) Isquêmica: Causada por doença sistêmica (p.e. trombose, choque) ou por patologia de vasos renais (p.e. microangiopatias, hipertensão maligna).
2) Nefrótica: Causada por:
- Injúria tóxica direta aos túbulos – Causas: drogas, contraste radiológico e hemoglobina.
- Nefrite túbulo-intersticial aguda- Causas: reação de hipersensibilidade a drogas.
- Obstrução urinária, causando falência renal aguda pós renal- Causas: tumores e coágulos.
As NTA isquêmica e a nefrótica podem ocorrer devido a mioglobinúria e hemoglobinúria, devido à toxicidade do ferro, e transfusões de sangue mal-sucedidas. Isso é caracterizada pela presença de necrose na porção proximal e obstrução por grumos na porção distal.

Patogenia:Ocorre por injúria das células tubulares ou distúrbio no fluxo sanguíneo (de alto grau).

A injúria das células tubulares é caracterizada pela dilatação celular, perda da borda em escova, destacamento celular e, por fim, necrose ou apoptose. Quando há redução na produção de ATP, ocorre o aumento do cálcio intracelular, ativando proteases, fosfolipases e caspases, além de formar ROS (radicais livres de oxigênio), destruindo a célula tubular.  A perda da polaridade celular resulta no aumento da liberação de sódio nos túbulos distais e vasoconstrição por retroalimentação túbulo-glomerular. Há também o recrutamento de leucócitos. O destacamento celular provoca a obstrução luminal por grumos de células, gerando aumento da pressão intraluminal e redução da TGF (taxa de filtração glomerular). Desta forma, o fluído extravasa, provocando edema intersticial e mais dano ao órgão.

Quanto ao fluxo sanguíneo, há vasoconstrição intrarrenal, aumentando a liberação de sódio e o dano subletal ao tecido. Isso provoca redução no fluxo sanguíneo, pela perda de sódio, e ativação de estratégias vasoconstritoras, como o sistema RAA (renina-angiotensina-aldosterona), maior liberação de endotelina e redução de óxido nítrico (vasodilatador).

De acordo com o dano provocado, pode ocorrer a re-epitelialização tubular. Isto é dependente da preservação da membrana basal e distribuição pontual dos focos de necrose tubular. São necessários fatores de crescimento e citocinas para o estímulo da re-epitelialização, como TGF-alfa, fator de crescimento epidermal, fator de crescimento de hepatócito, fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1, entre outros.

Morfologia:
A NTA isquêmica é caracterizada pela necrose epitelial tubular focal, tubulorrexia (rutura na membrana basal)e oclusões dos lúmens tubulares por grumos de células destacadas. Sua clínica é geralmente associada a menor grau de lesão, pois a gravidade dos achados morfológicos não acompanha a clínica. Os achados morfológicos da NTA isquêmica são perda da borda em escova, dilatação celular, vacuolização, destacamento de células tubulares não-necróticas, formação de grumos hialinos eosinofílicos ou granulares pigmentados (proteínas Tamm-Horsfall). Além disso, ocorre edema intersticial e acúmulo de leucócitos nos vasa reta. A regeneração pode ser total.
A NTA tóxica é mais evidente nos túbulos contorcidos proximais. É a lesão característica pela agressão por mercúrio, tetracloreto de carbono e etilenoglicol.

Clínica:Estágios de iniciação, manutenção e recuperação:
1) Iniciação: Ocorre por volta de 36 horas, com leve oligúria com aumento do nitrogênio uréico sanguíneo (NUS), com diminuição progressiva do volume sanguíneo e redução da taxa de filtração glomerular.
2)Manutenção: Redução sustentada na eliminação de urina (40-400 mL/dia), sobrecarga de sais e água, concentração crescente do nível do NUS, hipercalemia, acidose metabólica e uremia. Orientação: controle de eletrólitos e diálise.
3)Recuperação: Aumento constante no volume de urina, até 3L/dia. Os túbulos renais ainda estão danificados, refletindo-se em perda de água, sódio e potássio. Ocorre também hipocalemia e maior propensão à infecção. Uma vez a função renal restaurada, os níveis de creatinina e NUS voltam ao normal.
Complicação: Choque com sepse- taxa de mortalidade de 50%.

IRA não oligúrica: Mais de 50% dos pacientes com IRA não tem oligúria, mas volume de urina aumentado.

Referência: Robbins & Cotran, Patologia: Bases Patológicas das Doenças. 8ed.2010.