Carcinoma do Colo Uterino
Texto de Diego de J. Vieira Ferreira
Epidemiologia
O carcinoma do colo uterino afeta, mais comumente, mulheres na faixa etária de 40 a 55 anos. A incidência é maior entre as mulheres de grupos socioeconômicos mais baixas e aquelas com histórico de vida sexual com inicio precoce e com múltiplos parceiros. A transmissão venérea do HPV – principalmente dos subtipos 16, 18, 31, 33 e 35 – foi apontado na etiologia da neoplasia cervical.
Patologia
A alteração histológica mais precoce é a displasia cervical mínima, na qual uma proliferação anormal de células ocorre no terço inferior do epitélio. A maioria das displasias mínimas é autolimitada e regride ao estado normal, mas a maioria das displasias intensas (aquelas com 2/3 do epitélio com proliferação anormal) progride para carcinoma in situ, no qual a espessura total do epitélio contém células anormais. Quando as células cancerosas penetram na membrana basal e invadem o estroma (caracterizando assim um carcinoma invasivo), elas podem se disseminar por extensão direta ou por invasão linfática para os órgãos pélvicos adjacentes.
Dos carcinomas cervicais, de 85 a 90% são carcinomas de células escamosas, que variam de células bem diferenciadas com queratinização a células altamente anaplásicas fusiformes. Dos tumores cervicais, de 10 a 15% são adenocarcinomas. O sarcoma é raro.
Diagnóstico
Uma neoplasia cervical precoce assintomática pode ser detectada pré-clinicamente por esfregaços cervicais durante exames de rotina. O Papanicolau pode detectar 90% das neoplasias cervicais precoces, e seu uso tem reduziso as mortes por câncer cervical em 50% das neoplasias pré-invasivas. O câncer cervical pode ser eliminado como causa de morte se todas as mulheres fizerem um Papanicolaou anualmente; infelizmente, somente 40% das mulheres cumprem esta prescrição.
A biópsia é obrigatória caso seja detectada uma lesão suspeita (massa friável ou úlcera) seja vista. A displasia ou o carcinoma detectado pelo Papanicolaou pode ser investigada com o colposcópio. A colposcopia pode revelar o local para biópsia (em 85% dos casos. Caso a colposcopia não seja disponível, as áreas mais anômalas podem ser identificadas para biópsia pela coloração da cérvix com solução de iodo, como o Lugol ou Schiller. As áreas que não se coram podem ser malignas, displásicas, atípicas ou áreas glandulares da cérvix.
O estagiamento do carcinoma cervical pelo exame da pelve é a base para se estimar o prognóstico e a terapia. Além disso, uma pesquisa metastática, incluindo cistoscopia e sigmoidoscopia (com biópsias, se necessárias) e UEV deve ser realizada.
Tratamento
As lesões pré-invasivas localizadas podem ser totalmente excisadas por conização associado a um seguimento cuidadoso ou por histerectomia total. A escolha depende do desejo da paciente em permanecer com a atividade reprodutiva e sua confiabilidade em relação ao procedimento. Caso a conização seja a escolha, o Papanicolau deve ser repetido a cada 3 meses no primeiro ano e a cada 6 meses a partir de então para assegurar que toda a lesão tenha sido removida e que não recidivou. A crioterapia e a terapia com laser estão sendo utilizadas como tratamento ambulatorial em pacientes cuidadosamente avaliados quando a colposcopia e a biópsia definem claramente a lesão e excluem um câncer invasivo.
O carcinoma invasivo de células escamosas permanece bem localizado por uma duração considerável de tempo, com as metástases a distância ocorrendo apenas tardiamente em sua evolução. A disseminação do tumor se faz por contiguidade e via linfáticos, portanto um tratamento eficaz deve incluir os nódulos afetados, bem como o tumor primário, sem lesar excessiva ou irreversivelmente os tecidos circundantes do corpo. A Rxt e a cirurgia, utilizadas isoladamente ou em conjunto, são eficazes. As taxas de cura são idênticas.
A terapia cirúrgica primária é limitada aos pacientes cuja função ovariana possa ser preservada, cujas lesões mostrem disseminação local limitada e nos quais a biópsia de linfonodo paraaórtico seja negativa . A cirurgia envolve a histerectomia radical, incluindo todo o paramétrio e dissecção do linfonodo retroperitoneal bilateral terminando logo acima de bifurcação da aorta . A maior complicação da cirurgia radical é a formação de fístula uretero e vesicovaginal (fístula vesicovaginal é a complicação fistulosa mais frequente), a qual ocorre em 1-2% das operações. Caso a biópsia de nódulo paraaórtico seja positiva ou a doença se estenda para fora da pelve, a cirurgia será contraindicada. Caso os tumores restrinjam-se à pelve, mas tenham envolvido o reto ou a bexiga, a exenteração (excisão de todos os órgãos pélvicos) pode ser utilizada para tratamento de pacientes física e psicologicamente adequadas. A exenteração, em geral, é o tratamento de escolha para o câncer recidivante ou persistente, confinado à pelve central, após a radioterapia convencional; ocasionalmente, esta é a terapia primária para a doença avançada; é bem-sucedida em 25 a 45% dos casos.
1% dos carcinomas cervicais ocorrem em mulheres com gravidez recente. Com o carcinoma in situ, o tratamento é protelado até após o nascimento, o qual pode ocorrer por via vaginal. A doença invasiva é tratada como na mulher não grávida: no primeiro trimestre, histerectomia radical irá terminar a gravidez; no segundo trimestre, o útero deve ser esvaziado por histerectomia seguida por radioterapia ou excisão cirúrgica para lesões precoces; no 3° trimestre, uma pequena espera para se conseguir a viabilidade fetal deve ser tentada. Na doença invasiva cervical, o parto por via vaginal está contraindicado.
Bibliografia:
Bases Patológicas das Doenças - Robbins & Cotran - 8ª edição
Instituto Nacional de Câncer; Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Câncer no Brasil: dados de registros de base populacional. Rio de Janeiro (Brasil): INCA, 2003.
