Carcinoma de Endométrio
Texto de Diego de J. Vieira Ferreira
Etiologia
O adenocarcinoma do útero origina-se dos elementos epiteliais do endométrio e ocorre na pós-menopausa, com pico na faixa etária entre 50 a 60 anos.
O carcinoma endometrial é mais frequente em mulheres com tumores de ovário produtores de estrogênio, hiperplasia endometrial adenomatosa prolongada, especialmente atípica, menopausa ou histórico de menstruações irregulares e infertilidade. Obesidade, câncer de mama e condições que predispõem ao estrogênio não antagonizado (ausência de ovulação e ausência de progesterona periódica) e histórico familiar de câncer de mama ou de ovário são possíveis fatores predisponentes ao carcinoma endometrial.
Vias de difusão do carcinoma:
1. Para baixo da superfície da cavidade uterina até o interior do canal cervical;
2. Através do miométrio para a serosa e para o interior da cavidade peritoneal;
3. Por transplante, através do lume da trompa uterina para o ovário, ligamento largos e superfícies peritoneais;
4. Pela corrente sanguínea, produzindo metástases à distância;
5. Por via linfática.
A disseminação descendente pode levar à estenose cervical e piometria. As metástases vaginais podem causar secreção mucossanguinolenta, a qual leva ao exame e ao diagnóstico das metástases nos estágios mais avançados.
Diagnóstico
O sintoma principal é o sangramento uterino inapropriado, como qualquer sangramento na pós-menopausa ou a metrorragia recorrente na paciente em pré-menopausa; Um terço de todos os casos de sangramento na pós-menopausa são devidos ao carcinoma endometrial. A presença de miomas não deve levar à complacência a respeito de um sangramento anormal. Uma secreção mucoide ou aquosa pode preceder o sangramento por vários meses.
No diagnóstico, o Papanicolau é útil, mas não confiável, uma vez que 30 a 40% dos esfregaços são falsos negativos. A obtenção de material celular por aspiração da endocérvice pode elevar a taxa de detecção do Papanicolau para 70%. A lavagem vaginal deve ser evitada por pelo menos 24h antes do exame. Uma boa biópsia endometrial pode mostrar um achado positivo de carcinoma em 92% dos casos. Contudo, se o câncer não for diagnosticado, o procedimento de escolha será a curetagem fracionada (curetagem endocervical, sondagem do útero, dilatação do canal cervical e curetagem do endométrio). Este procedimento permite a confirmação histológica, graduação do tumor e estadiamento com relação à extensão, incluindo a determinação de qualquer extensão da lesão para o interior da cérvix, o que é importante no planejamento da terapia. Deve-se ter cuidado com a biópsia, com a sondagem do útero, ou com a curetagem, uma vez que estes procedimentos podem causar perfuração.
Outros estudos (mamografia, mapeamentos ósseo e hepático, arteriografia podem ser considerados, mas não são parte dos procedimentos de rotina utilizados para o estagiamento.
Tratamento
O enfoque cirúrgico inclui a histerectomia total abdominal com uma ampla bainha vaginal, combinada com salpingooforectomia bilateral e amostra do linfonodo retroperitoneal nas áreas pélvica e paraaórtica. A histerectomia radical com dissecção retroperitoneal dos gânglios linfáticos não é necessária a não ser que a cérvix esteja nitidamente envolvida.
A terapia com progesterona em pacientes com doença avançada ou recorrente leva à regressão em 35 a 40% dos casos. Podem ser administradas doses contínuas de derivados de progesterona não estrogênica (caproato de hidroxiprogesterona ou acetato de medroxiprogesterona) ou acetato de megestrol. O tratamento continua indefinidamente, caso seja notada resposta favorável. Este tratamento tem produzido a regressão de metástases pulmonares, vaginais e mediastinais; e raramente são notadas dificuldades com retenção de Na e água. As remissões podem perdurar por 2 a 3 anos ou até por mais tempo.
Recentemente, a quimioterapia citotóxica foi utilizada com progestinas para o câncer metastático. A quimioterapia mensal que combina ciclofosfamida, doxorrubicina e cisplatina, administrados por via endovenosa, mais acetato de megestrol, melhorou a resposta objetiva total em 60% dos pacientes. Monitorações frequentes e o conhecimento completo da toxicidade potencial são essenciais com este esquema quimioterápico.
O prognóstico é influenciado pela aparência histológica e estágio do tumor, idade da paciente (mulheres mais idosas têm prognóstico pior), e pela disseminação do tumor antes da terapia. As taxas de sobrevida por 5 anos para o carcinoma endometrial são encorajadoras. Quase 63% das pacientes vivem sem evidência de doença por 5 anos após o tratamento; cerca de 28% sucumbem durante 5 anos de tratamento; 9% estão vivas com a doença ainda presente.
Raramente, as doenças malignas originam-se de outros componentes histológicos do útero, como sarcomas, carcinossarcomas e tumores mesodérmicos mistos. Os resultados da terapia nesses casos são uniformemente desanimadores. Já os miomas degenerados raramente tornam-se sarcomatosos, mas quando o fazem, caso a lesão tenha permanecido no interior do mioma, as taxas de cura com a histerectomia são de 80%.
Bibliografia:
Bases Patológicas das Doenças - Robbins & Cotran - 8ª edição
Instituto Nacional de Câncer; Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Câncer no Brasil: dados de registros de base populacional. Rio de Janeiro (Brasil): INCA, 2003.
