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Massa Cervical
11/11/2012
Publicado por: Paulo Marcelo Pontes Gomes de Matos
O surgimento de massas cervicais é um evento que costuma gerar preocupação e ansiedade no paciente e em seus familiares, em grande parte devido ao temor geral de uma neoplasia maligna. Entretanto, esse é apenas uma hipótese de uma extensa lista de diagnósticos diferenciais.
ABORDAGEM
Para se evitar erros, o paciente deve ser abordado de forma ordenada e sistemática. Sendo assim, três critérios devem ser avaliados: idade, localização da massa e história do doente. A falha nesse processo pode resultar em demora no diagnóstico, exames laboratoriais excessivos, cirurgias desnecessárias, morbidade colateral e maior mortalidade. Por exemplo: uma solicitação prematura de biópsia pode ser negativa em um paciente com carcinoma metastático de células escamosas, pois eleva as probabilidades de recidiva e infecção locais e metástases à distância. O diagnóstico correto acerca da etiologia da massa é essencial, pois influencia toda a conduta destinada ao paciente.
Os diagnósticos diferenciais para massas cervicais são consideravelmente diferentes para crianças e adultos, de modo que merecem abordagens distintas.
CRIANÇAS
Nesse grupo, 90% das massas cervicais são: 1) Congênitas; 2) Infecciosas; 3) Neoplasias benignas. Somente 10% correspondem a cânceres. Vale ressaltar que apesar de menos frequentes, as neoplasias da cabeça e do pescoço correspondem a 27% dos tumores infantis.
Apesar de a maioria das massas serem benignas, devido à elevada letalidade e morbidade associados aos cânceres cervicais, o médico deve sempre buscar descartar essas etiologias no paciente pediátrico. Pensando nisso, o diagnóstico diferencial deve incluir as 7 neoplasias mais frequentes nessa faixa etária, da mais prevalente para a mais rara: 1) Linfoma (Hodgkin e não – Hodgkin); 2) Linfossarcoma; 3) Rabdomiossarcoma; 4) Fibrossarcoma; 5) Malignidades Tireóideas; 6) Neuroblastomas; 7) Carcinomas epidermóides.
ADULTOS
No paciente adulto, especialmente após os 40 anos, 80% das massas cervicais são de etiologia maligna, merecendo, portanto, maior investigação e atenção médica. Na maioria das vezes essas neoplasias são metástases para linfonodos cervicais. Em cerca de 75% dos casos o tumor primário é de origem supraclavicular.
Uma regra geral é que qualquer massa de tamanho maior ou igual a 2 cm é motivo suficiente para acompanhamento e investigação adicionais, especialmente quando não acompanhada de sinais flogísticos (dor, calor e rubor).
ANAMNESE
Não raramente o doente apresentará como queixa única um “caroço no pescoço”. Apesar da aparente pobreza semiológica, tal achado deve ser amplamente explorado, a fim de se estabelecer a etiologia da massa. É sempre importante atentar para a presença de dor, deformidades, sangramentos e alterações na função fisiológica (dificuldade para deglutir, falar ou respirar) na região afetada.
Frequentemente, o paciente descreve variações e flutuações no tamanho da massa. Em crianças, a redução é sugestiva de processos inflamatórios ou congênitos, sendo em geral um bom sinal. Em adultos, por outro lado, a situação é bem diferente. Neoplasias malignas podem se apresentar com alterações no tamanho, decorrente do processo inflamatório peritumoral. Nessa faixa etária a modificação mais importante é o aumento rápido no tamanho, sugestivo de uma neoplasia em crescimento.
A presença de dor e hipersensibilidade pode ser um fator confundidor. Em boa parte dos casos, indica um processo inflamatório, de curso benigno. Entretanto, esses mesmos sintomas podem estar presentes em malignidades de crescimento muito acelerado. Nesses pacientes a taxa de replicação tumoral é superior à angiogênese. Desse modo, o centro do tumor torna-se pobremente vascularizado e necrosa, originando dor. Outra possibilidade seria a invasão de estruturas ósseas ou nervosas ocasionando a mesma sintomatologia.
Levando em consideração o fato que a maioria das massas cervicais em adultos é de origem metastática é essencial investigar a presença de tumores em outras regiões. Alguns sintomas importantes que podem direcionar para a localização da neoplasia primária são: otalgia (orofaringe, hipofaringe ou laringe) e disfagia (orofaringe, hipofaringe ou esôfago).
Vale sempre a pena ressaltar que o paciente deve ser abordado de maneira holística. Sendo assim, sinais e sintomas gerais como febre, calafrios, suores noturnos, perda ponderal, anorexia e mal estar sempre devem ser investigados.
EXAME FÍSICO
O exame deve ser geral e abranger o paciente por completo. No entanto, os exames otorrinolaringológico e da cabeça e do pescoço merecem uma atenção especial, devido à maior prevalência de tumores primários com metástases cervicais nessa região.
Ao examinar a massa, a palpação torna-se uma etapa fundamental. Geralmente, a consistência da massa é suficiente para direcionar o raciocínio do médico a respeito da etiologia. A massa pode ser cística (como nos cistos congênitos), firme e dura com leves irregularidades (linfonodos metastáticos) ou firme e gomosa, com superfície lisa ou emaranhada, indicando múltiplas massas firmes (linfoma). Em crianças a topografia da massa costuma ser forte indicativo de sua etiologia.
Referências Bibliográficas
Robert Taylor, Diagnósticos Difíceis, 1 edição.
