Avaliação Clínica da Incontinência Urinária
Introdução
Podemos definir continência urinária como a capacidade de controle voluntário da bexiga. A queixa do paciente, ou de seu cuidador, de perda involuntária de urina define incontinência urinária.
Dados coletados em ambulatórios de ginecologia geral reportam, em nosso meio, a incontinência urinária como queixa principal em 10% das pacientes. Porém, durante a consulta ginecológica de rotina muitas mulheres não a relatam espontaneamente acreditando ser um fenômeno natural da idade e/ou paridade.
Anamnese
Os aspectos mais importantes que devem ser registrados são: início dos sintomas gravidade, frequência, hábitos e sintomas intestinais além do impacto na qualidade de vida.
No interrogatório inicial deve-se atentar para a paridade da paciente, pois virgens e nulíparas podem apresentar queixas urinárias como sintomas iniciais de neuropatias centrais ou periféricas. O mesmo pode ocorrer com pacientes diabéticas.
Deve-se investigar os sintomas urinários anormais:
· Sintomas de Incontinência Urinária: de esforço (ou relacionado à atividade física); de urgência; postural; enurese noturna; mista; contínua; insensível; ao coito (penetração ou orgasmo);
· Sintomas referentes a fase de enchimento vesical: aumentos da frequência urinária durante o dia; noctúria; urgência; síndrome da bexiga hiperativa;
· Sintomas sensoriais: aumento ou redução ou ausência da sensibilidade vesical;
· Sintomas miccionais e pós-miccionais: hesitância; jato urinário curto; intermitência; força para urinar; jato urinário espalhado; sensação de esvaziamento incompleto; necessidade imediata de retornar à micção; perda urinária pós-miccional; micção posição-dependente; disúria; retenção urinária.
Queixas de perda urinária imediatamente após exercícios físicos, espirrar ou tossir é clássica e definidora de incontinência urinária de esforço.
A investigação sobre queixas neurológicas como diminuição da perda muscular, parestesia... deve ser valorizada pois doenças como esclerose múltipla e Parkinson podem manifestar-se pela primeira vez como queixas urinárias.
A caracterização da quantidade de perda é baseada pela quantidade de absorventes utilizados, da queixa de roupas molhadas e incapacidade de manter rotina.
O valor de sensibilidade e especificidade da história clínica oscilam entre 50-70%. Por outro lado, o próprio estudo urodinâmico também tem limitações, mas é importante lembrar que limitar-se a história clínica leva a até 25% de erros diagnóstico.
Grave obstrução do trato genital baixo por prolapso genital severo pode estar associado a dificuldade de esvaziamento associado a forte urgência.
As infecções urinárias causam irritação urotelial que cursa clinicamente com rápido início de rica sintomatologia de hiperatividade do detrusor, mas transitória. Se o quadro iniciou-se a menos de 01 mês, tem que ser cogitado infecção urinária.
Outro fator muito importante são os fatores de risco: obesidade, paridade fumo, ingestão de líquidos, hipoestrogenismo e cirurgia pélvica prévia.
Nunca se pode esquecer da pesquisa de fármacos, pois 60% dos pacientes com incontinência tomam entre 1-4 drogas com potenciais efeitos adversos sobre o TU.
Se paciente idoso, reconhecemos a clássica mneumônica em inglês que sumariza as causas funcionais de incontinência urinária no idoso pela sigla “DIAPPERS”(fralda em inglês):
· D: delirium (delírio);
· I: infection (infecção);
· A: atrophy (uretrite ou vaginite atrófica);
· P: pharmacologic agent (fármaco);
· P: psychiatric disorders (psquiátrico);
· E: excess urine output (débito urinário excessivo, comum em ICC e DM);
· R: restricted mobility (restrição de movimentos);
· S: stool impactation (impactação fecal).
Exame Físico
O exame físico vai ser composto por:
· Exame genital (em que se avalia a existência de dermatite amoniacal – o que confirma a perda grave e crônica de urina; sinais de hioestrogenismo como mucosa fina e friável; inspeção da parede vaginal anterior e posterior tendo como referencia o hímen);
· Exame neurológico (reflexos bulbo-cavernoso, anal, patelar e tendão de Aquiles);
· Teste de esforço (manobras como tossir para observar se há esvaziamento);
· Exame do prolapso genital;
· Teste do cotonete – Q-tip test (introdução de um cotonete estéril lubrificado com gel anestésico na uretra; durante Valsava afere-se a medida do ângulo formado pelo cotonete e o eixo horizontal; alterações acima de 30º indicam hipermobilidade do colo vesical);
· Avaliação funcional do assoalho pélvico (avaliação da sua contração bem como manutenção em um exercício físico; pede-se que contraia e mantenha ao redor do dedo do examinador ao exame vaginal).
Fonte: Temas em Uroginecologia, 1ª Edição, Bezerra, L.R.P.S.
