Bronquiectasia
Autor: João Victor da Silva Soares
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INTRODUÇÃO
As bronquiectasias - dilatações anormais e irreversíveis dos brônquios com diâmetro superior a 2 mm, devido à destruição dos componentes muscular e elástico de suas paredes - constituem-se em uma afecção que é frequentemente encontrada na clínica pneumológica diária, trazendo consigo expressiva morbidez.
Em algumas situações, todavia, definidas dilatações brônquicas analisadas no curso de infecções pulmonares agudas mostram-se reversíveis, desaparecendo com a melhora do quadro inicial.
Em geral, a ocorrência de bronquiectasias mantém correlação direta com o número e a gravidade das infecções respiratórias presentes na comunidade, principalmente entre os jovens, e de modo particular nas crianças. A prevalência da afecção era maior antes do surgimento dos antibióticos, diminuindo progressivamente à medida que programas de vacinação – especialmente contra sarampo e coqueluche – se ampliaram, e também coincidindo com o tratamento mais precoce e adequado das infecções pulmonares.
CLASSIFICAÇÃO
As bronquiectasias têm sido classificadas de diversos modos, dependendo de como elas são observadas. Estes vários tipos de bronquiectasia podem ser reunidos em quatro grupos, de acordo com a forma de apresentação e do ângulo sob o qual a doença é vista:
v Quanto à apresentação patológico-radiológica:
v Quanto à situação do parênquima pulmonar adjacente:
v Quanto à apresentação clínica:
v Quanto à natureza:
PATOGENIA
Ainda hoje, não se tem conhecimento completo do modo de formação das bronquiectasias; nenhum dos três mecanismos invocados para explicá-las – aumento da tração peribrônquica, aumento da pressão endobrônquica e diminuição da resistência da parede do brônquio – parece ter exclusividade patogênica.
Achados broncográficos e anatomopatológicos, evidenciando redução ou mesmo desaparecimento da via brônquica lateral – especialmente ao se examinarem cortes seriados da árvore brônquica – e o frequente relato de broncopneumonia (viral, bacteriana ou química) precedendo o aparecimento de bronquiectasias, levam a pensar seriamente em uma “bronquite obliterante” como condição iniciadora dessa afecção.
O gradiente de pressão transbrônquica que surge quando a via aérea lateral é ocluída não pode ser transmitido, redistribuindo-se às regiões circunjacentes ao brônquio da via axial, o qual se dilata em resposta a esse aumento da tração sobre suas paredes.
Se a bronquite regressar, com eliminação dos tampões bronquiolares mucosos ou mucopurulentos, as dilatações brônquicas desaparecem (bronquiectasias reversíveis); porém, se a bronquite obliterante evoluir e curar por fibrose, as bronquiectasias se tornam permanentes (crônicas).
ANATOMIA PATOLÓGICA
As bronquiectasias se caracterizam pelo caráter crônico, permanente, das dilatações dos brônquios, cujas paredes têm a anatomia subvertida, com perda progressiva de cartilagem e músculo. São revestidas por epitélio normal ou escamoso e podem apresentar ulcerações e áreas de intensa fibrose. Os brônquios dilatados costumam terminar em verdadeiros fundos de saco, com as vias laterais obliteradas.
Com maior frequência as bronquiectasias se localizam nos lobos inferiores unilateralmente, em cerca de dois terços dos casos, tanto à direita quanto à esquerda. Mais da metade dos pacientes com bronquiectasias do lobo inferior esquerdo têm, concomitantemente, envolvimento da língula. Este predomínio nas porções inferiores é atribuído à maior facilidade de retenção de secreções nesses locais.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO E RADIOLÓGICO
Suspeita-se da existência de bronquiectasia pela presença de sintomas respiratórios de longa duração, durante anos, principalmente tosse e expectoração purulenta. O volume de secreção produzida pode ser utilizado para classificar os casos de bronquiectasia em leves (volume menos que 10 mL por dia), moderados (de 10 a 150 mL/dia) e graves (mais de 150 mL/dia). Surtos de hemoptise, pneumonias de repetição e presença de estertores pulmonares são também achados comuns, bem como dispneias, sibilos e roncos. As alterações funcionais respiratórias apresentadas pelos pacientes portadores de bronquiectasias estarão na dependência da extensão da própria enfermidade e das condições associadas, principalmente bronquite crônica e enfisema.
As bronquiectasias podem ser facilmente identificadas em radiografias simples de tórax, particularmente nos casos de doença extensa, quando são visualizadas paredes espessas de brônquios dilatados e imagens císticas. Tomografias convencionais de pulmão podem, muitas vezes, mostrar as dilatações brônquicas, mas é pela tomografia computadorizada que as dilatações surgem com maior nitidez, nesses casos com a vantagem da detecção de lesões discretas.
ASSOCIAÇÕES MÓRBIDAS
Diversas condições clínicas, em geral presentes desde o nascimento, favorecem o aparecimento de bronquiectasias, constituindo, elas próprias, importante componente dessas doenças:
· Fibrose Cística: Doença hereditária, de padrão autossômico recessivo, que se manifesta habitualmente na infância, e cujo gene envolvido se localiza no cromossomo sete, tendo como mutação mais comum a deleção de um único resíduo de fenilalanina do aminoácido de posição 508 do gene CFTR (ΔF508). A produção excessiva de secreção mucosa pelas glândulas hipertrofiadas, e o defeituoso mecanismo de transporte de muco que ocorrem obstruem as vias respiratórias, especialmente os segmentos menos calibrosos, propiciando o aparecimento de infecções e dilatações brônquicas.
· Síndrome de Young: Doença caracterizada por azoospermia obstrutiva (obliteração do ducto deferente) e infecções crônicas de vias respiratórias superiores e inferiores, em que a frequência de bronquiectasias é elevada. Nessa síndrome, os cílios e os espermatozoides são normais, mas observa-se um acúmulo de material amorfo, viscoso, que dificulta a progressão do movimento dos cílios.
· Síndrome da Discinesia Ciliar: Inicialmente denominada de “síndrome do cílio imóvel”, essa doença resulta de um defeito congênito dos cílios, os quais ficam com seus movimentos desordenados, mais lentos e ineficientes. Todas as estruturas que contém cílios, com ênfase ao trato respiratório, têm sua função comprometida, originando manifestações clínicas diversas. A prevalência de bronquiectasias é elevada em portadores dessa síndrome.
· Imunodeficiência: É comum a ocorrência de infecções respiratórias crônicas ou de repetição em portadores de imunodeficiência, congênita ou adquirida. Bronquiectasias e sinusite são corriqueiramente encontradas nesses pacientes, especialmente quando há comprometimento da função do linfócito B.
TRATAMENTO
O tratamento de um paciente portador de bronquiectasia visa controlar os sintomas, prevenir as complicações, sobretudo as infecções repetidas e hemoptises, e reconduzir o indivíduo a uma vida produtiva. A prescrição de antimicrobianos e o acompanhamento por fisioterapeuta são medidas essenciais. Dá-se preferência aos antibióticos de amplo espectro, por via oral, como a ampicilina e similares, as tetraciclinas ou sulfametoxazol-trimetoprim. Além da via oral, existe a opção de prescrever antibióticos por via inalatória; dentre eles, destacam-se os aminoglicosídeos, como a gentamicina e a tobramicina, cujos resultados são animadores.
O uso de broncodilatadores é recomendado, mesmo nos pacientes sem evidências de obstrução reversível do fluxo aéreo, pela sua ação benéfica sobre o clearance mucociliar. Os mucolíticos também são indicados: a recente introdução do anti-DNase parece reduzir a viscosidade das secreções, principalmente nos pacientes com fibrose cística, levando à melhoria da função pulmonar.
Tradicionalmente, a terapêutica das bronquiectasias tem sido predominantemente conservadora, fundamentando-se especialmente no uso de antibióticos e fisioterapia. Esta postura, todavia, está se modificando nos dias atuais, com um número progressivamente maior de doentes sendo levados à cirurgia, tendo-se em vista que, no presente, a morbidade e a mortalidade cirúrgicas são bastante reduzidas, além da melhor eficiência em controlar de maneira mais definitiva os sintomas dessa afecção. Assim, é evidente que tal procedimento deve ser valorizado e utilizado, desde que suas indicações estejam bem definidas.
A cirurgia de bronquiectasia consiste, em princípio, na remoção de todos os segmentos lesados, preservando-se ao máximo a função pulmonar e preocupando-se com a ocupação da cavidade pleural pelos lobos remanescentes.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.TARANTINO, Affonso Berardinelli. Doenças Pulmonares. Editora Guanabara Koogan S.A – Rio de Janeiro, 2008.
2. CONDE, Marcus Barreto; SOUZA, Gilvan Renato Muzy de. Pneumologia e Tisiologia – Uma abordagem prática. Editora Atheneu – São Paulo, 2009.
