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Icterícias
17/04/2014
Publicado por: Beatriz Perdigão

Icterícias

Anna Beatriz Perdigão Cordeiro

 

Definição

Icterícia é a coloração amarelada da pele, mucosas e conjuntivas. A concentração normal das bilirrubinas é: BI: até 0,8 mg/dL e BD: até 0,4 mg/dL. Em geral, é clinicamente perceptível quando BT > 2,5 mg/dL. É importante que seja feito o diagnóstico diferencial com hipercarotenemia, que também pode deixar a pele com aspecto amarelado devido à grande ingesta de alimentos ricos em caroteno, que é mais evidente nas palmas das mãos e plantas dos pés, poupando escleróticas.

Metabolismo da Bilirrubina

Origem:

70-80% degradação do grupo heme pelas células do sistema fagocítico mononuclear do baço e medula óssea.

20-30% heme das hemoproteínas hepáticas (citocromo P450 e catalase) e extrahepáticas (mioglobinas)

<1% destruição de hemácias prematuras na medula óssea ou na circulação.

A hemoglobina, por ação da heme-oxidase, transforma-se em biliverdina, que será transformada pela biliverdina redutase em bilirrubina indireta ou não conjugada. Esta, será transportada por meio da ligação à albumina até o fígado, onde ocorre a captação pela membrana dos hepatócitos, transporte até o retículo endoplasmático pelas ligandinas (Y e Z). No retículo endoplasmático, acontece o processo de conjugação, catalisado pela enzima UDP-glicuroniltransferase, gerando a bilirrubina conjugada ou direta, que será excretada na bile.

A excreção, etapa limitante de todo o processo, ocorre através dos sistemas de transporte ATP dependente: MRP2 (multidroga resistente associado a proteína 2) e cMOAT (canalicular multiespecífico orgânico anion transportador). Essa etapa pode ser afetada devido ao uso de diversas drogas, levando à colestase.

 

Classificação

As icterícias classificam-se em:

1- Indireta

Causas:

Uso de rifampicina ou sulfas, que deslocam a bilirrubina indireta da ligação com a albumina, afetando, assim, o proceddo de entrada no hepatócito.

Síndrome de Gilbert

Deficiência na glicuronidação hepática. É a causa de hiperbilirrubinemia indireta não hemolítica mais comum, cursando com icterícia intermitente (bt < 5mg/dL, em geral) e provas de função hepática normais. O diagnóstico se dá por exclusão, confirmado pelo teste do jejum (aumento de 50% nos níveis de BI após 24h com dieta de 400cal/dia). Os pacientes são assintomáticos. A doença não é tratada e possui bom prognóstico. Nesses casos, a icterícia acentua-se com jejum, estresse e infecções.

Síndrome de Crigler-Najjar I e II

Hiperbilirrubinemia familiar por deficiência de glicuronil transferase.

Tipo I: ausência completa de glicuroniltransferase hepática - morte no 1o ano de vida por kernicterus. O tratamento de escolha é o transplante hepático e os paliativos são plasmaférese e fototerapia.

Tipo II: deficiência parcial da glicuroniltransferase. Níveis de bilirrubina flutuantes, respondendo bem ao fenobarbital (droga que leva a uma hipertrofia do retículo endoplasmático e aumenta a taxa de conjugação). Os pacientes possuem xpectativa de vida normal, sem sequelas neurológicas.

Icterícia fisiológica do RN

Ocorre devido a uma maturação do sistema enzimático, cerca de 2-3 dias após nascimento, desaparecimento em 2 semanas. Mais frequente em prematuros.

Síndrome de Lucey-Driscoll

Hiperbilirrubinemia neonatal familiar transitória. Icterícia surge após a primeira semana de vida. É atribuída a presença de hormônios gestacionais no soro do recém nascido, interferindo na conjugação da bilirrubina. Pode atingir níveis muito altos de BI (40-60 mg/dL) e causar kernicterus.

2- Hepatocelular

Nas hepatopatias agudas ou crônicas, a icterícia pode cursar com colestase prolongada, levando a prurido e hipocolia/acolia fecal, podendo simular quadro de icterícia obstrutiva.

Causas comuns são: Hepatites A (principalmente), B e C (sobretudo na fase crônica), infecções por outros vírus, como CMV, Dengue, FA, Epstein-Barr. Além dessas, outras doenças que podem cursar com icterícia são: leptospirose, malária, abcesso hepático, pielonefrite, pneumonia de base, sepse.

Icterícia associada à elevação de aminotransferases, indisposição, anorexia e alteração na coloração das fezes e urina indicam agudização de doença hepática crônica (hepatite autoimune, doença de Wilson, hepatites por vírus B ou C).

Quando há febre com calafrios → Tríade de Charcot, indicando colangite.

3- Obstrução mecânica dos ductos biliares

Hepatopatia, doenças infecciosas, sepse, doenças infiltrativas hepáticas, choque, alimentação parenteral, colestase benigna da gestação, colestase no pós-operatório, colestase intra-hepática recorrente benigna.

 

Síndrome de Dubin-Johnson

Mutação no gene ABCC2/MRP2, que codifica o transporte canalicular da bilirrubina, gerando um defeito na excreção da bilirrubina conjugada. (3-10mg/dL).

 

Síndrome de Rotor

Distúrbio no armazenamento da bilirrubina conjugada, que retorna ao sangue antes de ser excretada na bile.

Coledocolitíase, estenose, colangite, dicinesia da papila, pancreatites, colangiopatia do HIV, ascaris, má-formação na árvore biliar (doença de Caroli, cistos do colédoco), processos malignos (neoplasias periampulares, metástases).

Síndrome de Mirizzi

Estreitamento do ducto hepático comum devido à impactação de um cálculo no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula.

 

Doença de Caroli

Dilatação e estenose da árvore biliar intra-hepática. Congênita. Manifesta-se com colestase, prurido, cálculos intra-hepáticos, dor abdominal, episódios de colangite, em geral, desde a infância.

 

Outras Causas

 

Hiperbilirrubinemia direta

Competição na ligação com albumina: sulfonamida, salicilatos

Hemólise: Antimaláricos, Metildopa, sulfonamidas

 

Hepatocelular

Acetaminofen, Amiodarona, Propiltiouracil, DAINES

 

Colestase

Amoxicilina + clavulanato de potássio, CO, esteroides anabolizantes, rifampicina.

 

 

0-3 dias: disfunção primária do enxerto ou trombose da artéria hepática – elevação extrema das aminotransferases.

3-14 dias: rejeição celular aguda, recorrência de hapatites virais, bile lack, hepatoxicidade por droga.

14 dias – 3 meses: infecções oportunísticas

 

Hepatite viral: causa mais comum.

Esteatose maligna gestacional

Toxemia gravídica – pré-eclampsia, síndrome HELLP

 

Causa rara de colestase e icterícia. Traumas, cirurgias de grande porte, queimaduras, sepse, ventilação mecânica.

 

Sintomas Associados

 

Sintomas associados importantes na síndrome ictérica são:

 

- Nível de consciência

Encefalopatia hepática, colangite, sepse, síndrome do choque da dengue.

- Grau da icterícia

- Adenomegalias

- Sinais de hepatopatia crônica

- Febre (com ou sem calafrios)

Infecções, colangite, anemia hemolítica, neoplasias

- Perda de peso

Neoplasias, abcesso hepático, cirrose avançada, colestases benignas persistentes.

- Anemia

Hemólise, neoplasias, linfomas, hiperesplenismo.

- Dor abdominal

- Prurido

Associado aos quadros de colestase. Por vezes, incapacitante, causa de suicídio.

- Sinal de Courvoisier – Terrier

Vesícula palpável e indolor, Indica bstruções neoplásicas ou doença benigna da confluência biliopancreática.

 

 

Referências:

 

Gastroenterologia e Hepatologia – José Milton de Castro Lima;

Exame Clínico – Porto & Porto

Bases patológicas das doenças – Robbins & Cotran