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Condutas em rebaixamento do nível de consciência
11/03/2014
Publicado por: Luis Fernando Johnston Costa

Condutas em rebaixamento do nível de consciência

Autor: Luis Fernando Johnston Costa

 

 

Definição

As alterações do nível de consciência também são conhecidas como sonolência, letargia, obnubilação, torpor e coma. As principais diferenças entre esses variados estados neurológicos são:

  1. O paciente sonolento responde a estímulos verbais ou ao toque leve.
  2. O paciente letárgico ou obnubilado responde a estímulos mais vigorosos.
  3. O paciente em estupor apresenta redução da vigília, com retirada somente a estímulos vigorosos e/ou dolorosos.
  4. O paciente em coma está em um estado de ausência de responsividade total ou quase total, em que os olhos se encontram fechados, não obedecendo a comandos, não apresentando abertura ocular mesmo a dor e sem movimentos espontâneos. Deve durar mais de uma hora para ser diferenciado de síncope e de concussão cerebral.

As alterações no nível de consciência constituem emergência médica, portanto a abordagem deve ser focada e objetiva, começando sempre pelo CAB (Circulation - circulação , Airways - proteção de vias aéreas, Breathing - respiração ). Após a estabilização do paciente, deve-se fazer um rápido exame físico geral seguido pelo exame neurológico.

CAB

 Verificar se as vias aéreas estão desobstruídas; checar se a respiração está fornecendo oxigenação adequada (ofertar oxigênio suplementar nos casos de hipoxemia ou estabelecer via aérea e assistência ventilatória se o Glasgow for menor do que 9); aferir a pressão arterial e a frequência cardíaca.

Exame físico geral 

 Procurar por sinais de trauma. Hematomas perioculares bilaterais (sinal do Guaxinim) são sugestivos de fratura de base do crânio. Se houver suspeita de trauma, o coluna cervical deve ser imobilizada até a realização de exames de imagem (tomografia e/ou ressonância da região cervical). Marcas de agulha sugerem uso de drogas ilícitas. Petéquias ocorrem em meningites e na coagulação intravascular disseminada. Rigidez de nuca é observada nos casos de meningite e hemorragia subaracnoíde.

História clínica 

Instalações súbitas, de segundos a minutos, sugerem eventos vasculares como acidentes vasculares encefálicos isquêmicos ou hemorrágicos, traumas ou intoxicações. Instalações subagudas e crônicas ocorrem nos casos de processos expansivos, infecções e distúrbios metabólicos. Uso de anticoagulantes pode sugerir sangramento encefálico. Uso de drogas antiepiléticas podem sugerir estado de mal epiléptico ou intoxicação pelas drogas. Questionar quanto a ocorrência de trauma. História de doença psiquiátrica ou depressão são alertas para a possibilidade de intoxicação exógena. Queixa de cefaleia e febre sugerem meningoencefalites. Nos casos de cefaleia súbita deve-se investigar hemorragia subaracnoíde, e cefaleia subaguda e crônica sugerem processos expansivos.

Obter um acesso venoso calibroso. Checar a glicemia capilar o mais rápido possível.

Exame físico geral 

Procurar por sinais de trauma. Hematomas perioculares bilaterais (sinal do Guaxinim) são sugestivos de fratura de base do crânio). Marcas de agulha sugerem uso de drogas ilícitas. Petéquias ocorrem em meningites e na coagulação intravascular disseminada. Rigidez de nuca é observada nos casos de meningite e hemorragia subaracnoíde.

Nível de consciência 

Determinar a intensidade do estímulo necessário para obter uma resposta, e qualificar a resposta obtida, através de estímulos verbais seguido de estímulo doloroso caso o paciente não apresente resposta a voz.  

 


Resposta ocular

Resposta verbal

Resposta motora

Pontuação

Sem abertura ocular

Sem resposta verbal

Sem resposta motora ao estímulo doloroso

1

Abertura ocular ao estímulo doloroso

Sons incompreensíveis

Apresenta extensão ao estímulo doloroso

2

Abertura ocular ao estímulo verbal

Palavras inapropriadas

Apresenta flexão ao estímulo doloroso

3

Abertura ocular espontânea

Desorientado

Apresenta retirada ao estímulo doloroso

4


Orientado

Localiza o estímulo doloroso

5



Obedece comandos

6

 





 

 

 

 

 

 

Padrão respiratório

Irregularidades neste padrão podem ajudar a localizar a topografia da lesão encefálica. As alterações mais frequentes do padrão ventilatório são: respiração de Cheyne-Stokes, hiperventilação, respiração apnéustica, respiração atáxica e síndrome de Ondine.

Tamanho e reatividade das pupilas 

 Apresentam grande valor localizatório. É a parte do exame físico mais importante para diferenciar causa metabólica da estrutural do coma. A aferência desse reflexo é via nervo óptico (II nervo craniano), e a eferência, via nervo oculomotor (III nervo craniano).

Motricidade ocular e respostas óculo-vestibulares

Ao examinar o paciente, primeiro deve-se observar a posição primária do olhar, com atenção para desvio do olhar conjugado, estrabismo, desalinhamento vertical do olhar, nistagmo ou movimentação oculares espontâneas. Caso o paciente atenda a comandos, testar a movimentação ocular solicitando que olhe para cima, para baixo e para cada um dos lados.

Resposta motora

  1. Déficits motores podem ser documentados observando através do estímulo doloroso. A resposta será assimétrica, com menor movimentação no lado acometido.
  2. Disfunções corticais ou subcorticais acima do mesencéfalo: flexão e rotação interna com adução dos membros superiores e extensão e rotação interna dos inferiores.
  3. Lesões abaixo do núcleo rubro mas sem acomentimento do núcleo vestibular podem apresentar a postura de decerebração, ou seja, extensão e pronação dos membros superiores e extensão dos membros inferiores ao estímulo doloroso. As posturas de decerebração e de corticação podem estar presentes também em comas de causas metabólicas.

Exames complementares 

  1. Sangue: hemograma, eletrólitos (sódio, cálcio, fósforo, magnésio), função renal, hepática, tireoidiana, coagulograma, gasometria arterial. Em casos selecionados, dosar nível sérico de algumas drogas e screening toxicológico.
  2. Tomografia de crânio deve ser o primeiro exame de imagem. Boa sensibilidade para detectar sangramentos (hemorragia subaracnoíde, hematoma subdural, hematoma extradural, hematoma intraparenquimatoso), hidrocefalia, tumores e infartos cerebrais extensos.
  3. Em casos sugestivos de herniação, deve-se tomar medidas urgentes como a administração de solução salina hipertônica ou manitol, intubação orotraqueal, ventilação mecânica e hiperventilação.
  4. Caso o exame mostre infarto cerebral extenso, avaliar indicação de craniectomia descompressiva.
  5. Se houver um hematoma intraparenquimatoso, hematoma extradural ou subdural pode haver indicação de drenagem do hematoma com urgência.
  6. Eletroencefalograma deve ser realizado nos casos em que há histórico de crise convulsiva, ou nos casos em que a etiologia do coma permanece indefinida.

Orientações de retorno ao pronto-atendimento

  1. - Cefaleia
  2. - Sonolência excessiva
  3. - Irritabilidade e ansiedade
  4. - Desmaio, fraqueza, perda de força muscular e parestesia
  5. - Dificuldade na fala, ou compreensão e memória
  6. - Distúrbios de personalidade
  7. - Confusão mental ou rebaixamento do nível de consciência
  8. - Náuseas, vômitos ou tonturas
  9. - Déficit auditivo ou visual


Fonte:

João Kleber de Almeida Gentile, Hebert Santos Himuro, Salomón Soriano Ordinola Rojas, Viviane Cordeiro Veiga, Luis Enrique Campodonico Amaya, Júlio César de Carvalho - Managements in patients with traumatic brain injury; 

Pitta, José Cássio do Nascimento - Diagnóstico e conduta dos estados confusionais

Machado A. - Neuroanatomia Funcional

Protocolos de clínica médica http://www.2gse.cbmerj.rj.gov.br/documentos/Protocolo%20UPAs%2024h/Cap_2.pdf