Abordagem Inicial das Diarreias Crônicas
Autor: Joana Thaynara Torres Viana
I. História Clínica
Diferenciar diarreia crônica de incontinência fecal.
Definir a natureza dos sintomas:
- orgânica (perda de peso, diarreia com duração de menos de 3 meses e acometimento principalmente noturno ou contínuo)
- funcional.
Avaliar:
- história de cirurgia com ressecções extensas do intestino
- doença pancreática prévia
- úlceras pépticas de repetição
- uso crônico de álcool
- viagens recentes
- doenças sistêmicas (como Diabetes Mellitus, Colagenoses, Hipertireoidismo)
- história familiar para neoplasia, DII (doença inflamatória intestinal), e doença celíaca.
Obs: mudança recente de hábitos alimentares (“diet”/”light”).
Informações importantes:
1. A consistência das fezes está alterada?
2. Ou está sem alteração na consistência, mas com maior frequência?
3. Início e duração dos sintomas.
4. Presença de incontinência fecal?
5. A diarreia alterna com incontinência fecal?
6. Ocorre durante o jejum ou à noite?
7. Há fatores agravantes ou de alívio?
8. Associação com dor abdominal ou emagrecimento?
9. Relação da diarreia com as refeições ou fatores dietéticos.
10. Característica das fezes (sanguinolenta, aquosa, gordurosa?)
11. Antecedentes patológicos (colagenose, hipertireoidismo, diabetes, ressecção cirúrgica?)
12. Doença pancreática prévia ou uso frequente de álcool?
13. Medicações em uso (uso abusivo de laxativos, efeito colateral de drogas?)
14. Presença de sintomas oculares, articulares ou de pele associados?
è Diarreia em pequenas quantidades, várias vezes ao dia, com sangue vermelho vivo e tenesmo = Comprometimento do cólon distal por inflamação ou neoplasia.
è Diarreia com fezes volumosas, poucas vezes ao dia, com odor fétido e presença de gordura e alimentos não digeridos = Origem alta, com comprometimento da digestão dos alimentos ou da absorção.
Quadros de má absorção -> Esteatorréia
· Fezes de coloração pálida, espumosas, fétidas, em grandes volumes e com tendência a flutuar.
· Distensão abdominal e flatulência (por fermentação da flora)
· Perda de peso
· Anemia, má nutrição, baixa estatura.
Sangue nas fezes ou sangramento retal vivo -> alteração da mucosa.
II. Exame Físico
Presença de lesões cutâneas bolhosas e pruriginosas podem confirmar o diagnóstico de dermatite herpetiforme (doença celíaca da pele).
Alterações articulares como artrite (DII e Doença de Whipple)
Massa abdominal (DII e Neoplasia)
Lesões perianais (Doença de Crohn).
III. Exames Complementares
1. Laboratoriais
· Hemograma completo
· Provas de atividade inflamatória (VHS, proteína C reativa e alfa-1 glicoproteína ácida)
· Função tireoidiana (afastar hipertireoidismo)
· Albumina sérica
· Glicemia de jejum
· Anti-endomísio ou anti-transglutaminase (suspeita de doença celíaca)
· Enzimas hepáticas
· Sorologia para HIV
· Parasitológico de fezes (pesquisa de leucócitos e paras)
· Sudan III (pesquisa de gordura nas fezes)
· Exame endoscópico (dependendo do caso)
2. Análise das fezes
a) Osmolalidade
- Na diarreia secretora, são os eletrólitos que retém água no lúmen, enquanto na osmótica são os não-eletrólitos.
è Gap osmótico maior na diarreia ormótica e menor na diarreia secretora.
b) Pesquisa de leucócitos nas fezes
- Colites infecciosas; doenças inflamatórias intestinais.
- Sensibilidade 70%; Especificidade 50%
- Pesquisa de calprotectina e lactoferrina nas fezes.
- Preditivo de recorrência : S 90%; E 83%
c) Pesquisa de sangue oculto nas fezes
- Para detecção de neoplasia e inflamação.
d) Avaliação da absorção de gorduras
- Coloração Sudan III
Ex: insuficiência pancreática exócrina.
e) Avaliação da absorção de carboidratos
- pH fecal < 5,5 -> má absorção de carboidratos.
f) Avaliação da perda proteica
- Clearance de alfa-1 antitripsina nas fezes
3. Exames Laboratoriais Adicionais
· Clearance de alfa-1 antitripsina
· ELISA nas fezes para Entamoeba histolytica, Giardia
· Pesquisa da toxina para o Clostridium difficile
· Pesquisa de criptosporidium, microsporidium, Isospora belli
· Quantificação da gordura fecal:
- esteatócito
- balanço de gordura
· Pesquisas de substâncias redutoras
· Cultura para Campylobacter e Yersinia
· PCR ou microscopia eletrônica para Tropheryma whipple
4. Outros testes
· Suspeita de infecção por ameba ou giardia -> exame a fresco de três amostras de fezes (sensibilidade 60-90%)
· Avaliação da absorção de carboidratos -> teste respiratório com hidrogênio.
5. Exames Radiológicos
- Identificação de alterações como fístulas, tumores, e condições que facilitem a hiperproliferação bacteriana, como alças com hipomotilidade ou dilatação.
· TC Multi-slice:
- detecção de lesões focais int como espessamento da parede do intestino delgado, fístulas e dilatação de alças intestinais.
- avaliação do aumento dos linfonodos abdominais (D. de Whipple, linfoma, D. de Crohn e blastomicose)
· Radiografia simples de abdome
- cancificações pancreáticas nos casos de pancreatite crônica avançada.
· Colangiopancreatografia por RM (x)
· Ecoendoscopia (y)
è (x) e (y): diagnóstico e diferenciação de pancreatite crônica, tumores pancreáticos e cálculos.
6. Exame Endoscópico
- Úlceras aftoides (doença de Crohn)
- Pontos esbranquiçados (linfangectasia primária e secundária)
- Diminuição do número de pregas na mucosa, bem como mucosa nodular ou com padrão em mosaico (doença celíaca).
· Colonoscopia
- investigação da DII + colite microscópica
- avaliação da mucosa + biópsia
- “Melanosi coli” secundária ao uso de laxativos antracênicos
· Enteroscopia com duplo balão.
Bibliografia: Gastroenterologia e Hepatologia - José Milton de Castro e Lima, Editora UFC, 2010.
