EXAME DOS LINFONODOS
Os linfonodos foram descritos pela primeira vez , no século XVII, pelo zoologista e botânico sueco Olof Rudbeck. Desde então o exame dos linfonodos veio crescendo em importância e hoje é considerado um dos pontos mais importantes do exame físico, especialmente quando se trata de pacientes com febre de origem obscura, perda ponderal ou malignidades.
Apesar da sua inegável importância, muitos médicos são ineficazes na busca por linfadenopatias. Para evitar isso o examinador deve utilizar técnicas apropriadas de procura por linfonodos.
PONTOS IMPORTANTES
Ao se detectar um linfonodo, ou grupo de linfonodos, existem 4 características principais que devem, obrigatoriamente, ser descritas: 1) tamanho; 2) consistência; 3) sensibilidade à dor; 4) adesão a outros linfonodos e aos planos corporais. Outra características válidas de serem descritas são a mobilidade do linfonodo e as condições da pele adjacente, como coloração, integridade e presença de secreção. Após detectar os linfonodos e descrevê-los como sugerido acima, o médico deve sempre levar em conta a idade e o contexto clínico no qual está inserido aquele paciente para, enfim, poder montar seu raciocínio diagnóstico.
Existem algumas regras gerais que são de auxílio para o clínico quando está estabelecendo seu raciocínio. São elas:
CADEIAS LINFONODAIS E COMO EXAMINÁ-LAS
LINFONODOS AXILARES:
Essa cadeia nodal geralmente é impalpável em pacientes hígidos, porém ocasionalmente pequenos linfonodos, sem qualquer significado clínico, podem ser encontrados.
Para examiná-los o médico deve posicionar o braço esquerdo do paciente sob o seu braço esquerdo e, em seguida, com sua mão direita iniciar a palpação do oco axilar. A palpação se dá em 4 frentes: 1) contra o gradil costa; 2) contra a face posterior do peitoral maior; 3) contra a face anterior do grande dorsal; 4) contra o úmero. O mesmo processo é aplicado no outro lado, como um espelho.
O achado de linfadenopatia axilar unilateral pode ser um indício de malignidade da mama, infecção do membro superior ipsilateral, doença da arranhadura do gato, linfoma ou brucelose.
LINFONODOS EPITROCLEARES
Essa cadeia também é impalpável na maior parte das pessoas hígidas. Uma exceção são os trabalhadores braçais, que tendem a ter uma hiperplasia benigna dessas cadeias.
O melhor método de exame dos linfonodos epitrocleares é segurar a mão direita do paciente com a sua mão direita e, após, com a mão esquerda palpar a região epitroclear. Para aumentar a sensibilidade do método o examinador pode movimentar o antebraço do paciente. Para examinar o lado contralateral, basta inverter o processo.
LINFONODOS DA CABEÇA E PESCOÇO
Esses linfonodos encontram-se agrupados em diversas cadeias: pré e pós auriculares, occipitais, submandibulares, submentuais, cervicais anterior e posterior, sendo as cervicais as mais importantes.
O melhor método de palpar essas cadeias é posicionando-se de frente para o paciente e lentamente ir palpando com movimentos circulares e contínuos todo o trajeto de cada cadeia.
Um dado interessante é referente à presença de linfonodos palpáveis na membrana hipotireóideia. Eles estão aumentados nos carcinomas de traquéia e tireóide ou na tireoidite de hashimoto. Eles são conhecidos como nodos de Delfos, em homenagem ao oráculo da mitologia grega que previa desastres em mensagens secretas, que somente podiam ser interpretadas pelos mais inteligentes.
Outro dado interessante (talvez mais importante que o passado) é que as neoplasias malignas intraabdominais não enviam metástases para os linfonodos submentuais. Sendo assim, pacientes com linfadenopatias nessa região, na ausência de infecções dentárias, devem ser submetidos a um screening para linfomas, mesmo que uma neoplasia intraabdominal esteja presente.
LINFONODOS SUPRACLAVICULARES
Ao examinar essa região, posicione o paciente sentado, olhando para frente e peça a ele que realize a manobra de Valsalva, de modo a tornar as cadeias mais superficiais e facilitar sua palpação.
Doenças sistêmicas inflamatórias e neoplásicas podem cursar com adenomegalias supraclaviculares ipsilaterais. No entanto, é sempre importante apontar que a presença de adenomegalia unilateral na fossa supraclavicular esquerda pode ser um sinal de malignidades intra-abdominais (em geral do trato gastrointestinal, sendo o mais comum o câncer gástrico). Esse achado é conhecido como sinal de Troisier ou gânglio de Virchow.
LINFONODOS PARA-UMBILICAIS
Esse achado, conhecido como gânglio da Irmã José, é visto em pacientes com neoplasias intraabdominais ou pélvicas e pode ser facilmente palpado durante a palpação do abdome.
LINFONODOS INGUINAIS E FEMORAIS
Essas cadeias são facilmente palpáveis quando aumentados, inclusive em paciente obesos, não requerendo, portanto, nenhum método especial de palpação. Como regra geral, aumentos das cadeias femorais geralmente se devem a processos inflamatórios benignos dos membros inferiores.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Sapira’s Art & Science of Bedside Diagnosis - Jane M. Orient, 3rd edition.
Semiologia Médica - Celmo Celeno Porto, 6 edição
