Tuberculose
Países de maior incidência: Índia, China, Indonésia, Bangladesh, Nigéria, Paquistão, Filipinas, Congo, Rússia, e o Brasil está em 21º lugar. Nos últimos anos, houve uma redução, no nosso país, de 26% na incidência e de 32% na mortalidade de tuberculose.
Mycobacterium tuberculosis, ou bacilo de Koch, é a bactéria que transmite, na maioria dos casos, a tuberculose. Este bacilo tem como características:
- aeróbio restrito
- de crescimento e duplicação lentos
- não forma esporos e não produz toxinas
- intracelular facultativo (obs: fagócitos)
- presença de um envelope celular composto de macromoléculas*, lipossacárides e lipoarabinomannan.
*Ácido micólico
Transmissão
Inalação do bacilo, eliminado em gotículas respiratórias (gotículas de Flugge).
Partículas maiores depositam-se no chão. Partículas menores sofrem rápida evaporação, produzindo o chamado “núcleo seco” (Núcleo de Wells), que contém 1 a 3 bacilos, os quais são inalados e podem chegar até os alvéolos.
A contagiosidade depende:
- extensão da doença (↑população de bacilos = ↑eliminação)
- eventos que favoreçam a eliminação de secreções respiratórias (ex: espirro, tosse, fala, canto)
- condições ambientais (ambientes ventilados e a luz UV diminuem a permanência e a viabilidade do bacilo)
- tempo de exposição doente x contactante
Acontecimentos pós-infecção:
1. Eliminação do bacilo pelas células do hospedeiro
2. Desenvolvimento de uma infecção latente
3. Desenvolvimento progressivo da tuberculose (tuberculose primária)
4. Ativação da doença vários anos depois (reativação endógena ou tuberculose pós-primária)
1-Eliminação do bacilo:
Fagocitose + destruição por macrófagos alveolares
Depende de:
- virulência + viabilidade do bacilo
- capacidade dos macrófagos
2- Infecção Latente
Bacilos se proliferam no interior dos macrófagos → Liberam citocinas e atraem células inflamatórias (macrófagos, monócitos e neutrófilos) → Formação do granuloma (PPD+) → Foco de Ghon → Bacilos continuam se replicando → Alcançam a drenagem linfática e o gânglio satélite.
Obs: Foco de Ghon + Linfangite + Adenopatia satélite = Complexo de Ranke
Os bacilos podem alcançar a circulação sanguínea (por via linfática, por invasão direta de capilares a partir do foco pulmonar ou por retorno à circulação de células inflamatórias contendo o bacilo), e se alojarem em diferentes órgãos.
Proliferação controlada: 95% não progride para doença.
3- Tuberculose Primária (também conhecida como “de criança”)
Corresponde aos 5% cuja resposta imunológica não é suficiente para impedir a proliferação do bacilo de Koch. Desenvolve-se nos primeiros 5 anos após a primo-infecção.
Acomete os pulmões e gânglios satélites dos hilos, mediastino ou peribrônquios, podendo levar à oclusão dos mesmos, constituindo a epituberculose.
As formas extra-pulmonares da TB ocorrem após disseminação hematogênica maciça e sintomática: maior frequência em crianças e adultos imunossuprimidos.
Obs: tuberculose miliar = quadro grave, caracterizado por lesões micronodulares disseminadas pelos pulmões, podendo ainda acometer outros órgãos.
4- Reativação Endógena
Corresponde à reativação lenta e progressiva de bacilos que se encontravam quiescentes. É frequente existir imunossupressão do hospedeiro (infecção pelo HIV, insuficiência renal ou hepática, diabetes, linfoma, corticoterapia, idade avançada), podendo também ser causada por uma reinfecção exógena.
A reativação ocorre predominantemente nos pulmões, resultando na tuberculose pulmonar, na sua forma pós-primária ou do adulto.
Fatores de Risco para a Tuberculose Pulmonar
1. Fatores externos que facilitam a infecção pelo bacilo:
- residência em regiões de alta prevalência da doença
- residência em asilos, presídios, hospitais psiquiátricos ou de doentes crônicos
- profissionais da área da saúde
2. Fatores intrínsecos que favorecem a infecção:
- predisposição genética para resistência ou suscetibilidade ao bacilo
- raça: a raça negra pode ser mais susceptível ao bacilo de Koch
- indivíduos magros, astênicos podem ser mais susceptíveis
3. Fatores intrínsecos que favorecem a reinfecção endógena:
- idade: idosos são mais propensos
- condições clínicas associadas a maior risco de TB: AIDS, DM, Insuficiência Renal Crônica, silicose, corticoterapia, gastrectomia, desnutrição, alcoolismo e uso de drogas ilícitas, neoplasias, transplantes, tabagismo.
4. Fatores sócio-econômicos:
- condições de estresse (sem-teto, presidiários, imigrantes, e em período de guerras) aumentam as chances de reativação endógena da tuberculose.
Apresentação Clínica da TB Pulmonar no adulto
A maioria ocorre por reativação endógena de um foco latente, habitualmente nas zonas superiores (lobos superiores ou segmentos apicais dos lobos inferiores).
O primeiro sintoma é a tosse (que evolui da seca à produtiva) com expectoração purulenta, acompanhada ou não de hemoptoicos.
Posteriormente, o paciente apresenta: dor torácica, dispneia, febre (>50%) acompanhada de sudorese noturna e sintomas constitucionais (adinamia, anorexia, fraqueza). O início dos sintomas é insidioso!
Ao exame físico, há presença de ruídos adventícios (estertores e, às vezes, roncos) nas regiões acometidas; e sopro cavitário.
As principais alterações radiográficas encontradas são imagens alveolares com variáveis coalescências (formando imagem de consolidação – raramente; e com cavitações – às vezes).
Apresentação Clínica da TB Pulmonar na criança
A criança apresenta quadro inespecífico: irritabilidade, anorexia, adinamia, febre, sudorese noturna, com emagrecimento ou sem ganhar peso. Além disso, apresenta: tosse (sintoma respiratório mais comum), hemoptise (escolares e adolescentes), dispneia (formas mais graves), dor torácica (menos comum).
O exame físico é normal ou com poucas alterações (estertores e sibilos localizados). Há, raramente, alargamento intenso de linfonodos peribrônquicos.
Há, também, sinais e sintomas não respiratórios: hepatomegalia, esplenomegalia, sinais de irritação meníngea e manifestações de hipersensibilidade (eritema nodoso, conjuntivite flictenular e dores articulares).
As alterações radiológicas são adenomegalias hilares, mediastinais ou paratraqueais.
Diagnóstico Microbiológico:
· Análise do escarro: não é rotina
2 amostras devem ser coletadas nos casos suspeitos (uma no momento do atendimento e outra na manhã do dia seguinte).
· Pacientes com maior probabilidade de TB multirresistente (AIDS, pacientes que abandonaram o tratamento ou que o fizeram de forma incorreta):
Cultura + Antibiograma
· Pacientes com tosse sem expectoração:
Escarro induzido (nebulização com solução de NaCl a 3%).
· Aspirado gástrico: pouco utilizado
Colhido pela manhã, após 8 a 10h de jejum
· Broncoscopia:
- lavado broncoalveolar, escovado brônquico e biópsia transbrônquica => Pesquisa de BAAR e Cultura de Bacilo de Koch
· Biópsia pulmonar: conduta de exceção
· Outros métodos:
- PCR
- Testes sorológicos: ELISA
- Hemocultura
- Teste de detecção da produção de CO2
- Teste de detecção do consumo de CO2 (MGIT)
- Marcadores biológicos (Adenosinadeaminase – ADA; Ácido tubérculo-esteárico)
Tuberculose Pulmonar Positiva
- duas baciloscopias do escarro positivas
- uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva
- uma baciloscopia direta positiva e imagem radiológica sugestiva de tuberculose
- duas ou mais baciloscopias diretas negativas e cultura positiva
Tuberculose Pulmonar Negativa
- duas baciloscopias negativas, com imagem radiológica sugestiva e achados clínicos ou outros exames complementares que permitam diagnóstico de tuberculose.
Tuberculose Extrapulmonar
- após reativação endógena.
=> PPD
- injeção intradérmica da tuberculina no terço médio do antebraço esquerdo, em sua face anterior.
- leitura: 72-96hs da aplicação; medindo-se o maior diâmetro do endurado (formado pela reação de hipersensibilidade celular retardada).
o Não reator (0-4mm):
Indivíduo não infectado pelo BK ou outro bacilo;
Indivíduo não vacinado pela BCG; ou
Indivíduo em fase de viragem tuberculínica com condição imunossupressora.
o Reator fraco (5-9mm):
Indivíduo vacinado com BCG nos últimos 2 anos ou infectado pelo BK (princ. não recente) ou outras bactérias.
o Reator forte (>10mm):
Indivíduo vacinado recentemente com BCG; ou
Indivíduo infectado pelo BK (princ. recentemente), doente ou não.
- Conduta:
§ Crianças:
- PPD não-reator: não vacinadas com BCG + contato com bacilíferos → vacina!
- PPD reator: + quadro clínico e radiológico sugestivo de TB → tratamento para tubercoluse; sem → tratamento para infecção latente.
§ Profissionais da saúde: não-reatores → Vacinação!
§ Pacientes HIV+:
- PPD reator: tratamento para infecção latente
- PPD não-reator: repetição do teste após melhora clínica com o uso de anti-retrovirais.
- PPD: ↓ valor no diagnóstico de TB
· PPD indica infecção pelo bacilo → pode ter permanecido latente, sem evoluir para doença
· PPD pode manter-se + por longos períodos após a vacinação com BCG
· Contatos repetidos com o bacilo podem manter ↑+ ao teste (reator forte)
· PPD pode ser – mesmo na vigência de TB ativa
Tratamento da Tuberculose
1. Esquema básico: Virgem de tratamento (menos meningoencefalite) + Recidiva + Retorno pós-abandono do tratamento
2. Esquema para meningoencefalite
3. Esquema para tuberculose multirresistente (TBMR)
4. Esquema para tuberculose super-resistente (TBXDR)
5. Esquema para tuberculose polirresistente
1) Fase intensiva: 2RHZE – 4 comprimidos/dia – 2 meses
Fase de manutenção: 4RH – 4 comp/dia – 4 meses
RHZE=> Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida, Etambutol
RH=> Rifampicina, Isoniazida
Crianças: Rifampicina (10mg/kg) + Isoniazida (10mg/kg) + Pirazinamida (35mg/kg)
2) Fase intensiva: igual a 1
Fase de manutenção: 7RH – 4 comp/dia – 7 meses
Obs: Corticoide como terapia adjuvante:
1-2mg/kg/dia de prednisona por 4 semanas
Formas graves: 0,3-0,4mg/kg/dia dexametasona EV por 4-8 semanas
3) Indicações:
- falência do esquema básico (1), com resistência a rifampicina e isoniazida
- contra-indicação ao esquema básico devido à intolerância a dois ou mais medicamentos
Fase intensiva:
1ª etapa: 2S5EOZT – 2 meses
2ª etapa: 4S3EOZT – 4 meses
Fase de manutenção: 12 EOT – 12 meses
S= Estreptomicina; E= Etambutol; O= Ofloxacina; Z= Pirazinamida; T= Terizidona
4) Infecção causada pelo Mycobacterium tuberculosis resistente a rifampicina, isoniazida e uma fluorquinolona e também a um dos três medicamentos injetáveis de 2ª linha. Pacientes devem ser encaminhados para um centro de referência em tuberculose.
#Tratamento da TB na Gestante:
Esquema básico + Piridoxina (50mg/dia)
#Tratamento da TB no Nefropata:
Clearance de creatinina < 30ml/min ou em diálise => Esquema básico sem Etambutol
#Tratamento da TB no Diabético:
- considerar o prolongamento do tratamento para 9 meses
- substituir o hipoglicemiante oral por insulina
#Tratamento da TB no HIV:
- prioridade para o tratamento da TB (iniciar o antirretroviral – ARV – 2 a 4 semanas após início do esquema da TB).
- indicação em uso de ARV incompatível com a rifampicina: substituir por rifabutina.
