Autor: Caio Mayrink
Introdução
A indicação de transplante de pulmão deve ser feita quando a expectativa de vida do paciente está bastante reduzida, mas sendo ainda o suficiente para viver o tempo de espera estimado. O transplante deve ser feito quando a expectativa de vida pós-transplante excede a expectativa de vida sem o procedimento (mas com terapias convencionais). Tendo em vista escassez de órgãos, deve ser dada preferência ao transplante em recipientes com o melhor prognóstico.
O primeiro objetivo do transplante de pulmão é aumentar a expectativa de vida do doente. Observa-se claramente esse benefício em fibrose pulmonar idiopátca, fibrose cística e hipertensão pulmonar primária. O resultado no tratamento do enfisema é nebuloso.
Apesar do objetivo fundamental seja a cura e o incremento da sobrevida, a maioria dos procedimentos é feito para melhoria da qualidade de vida (tratamento paliativo).
Contraindicações
São contraindicações para o transplante de pulmão:
· Malignidade nos últimos 2 anos
· Doença arterial coronariana não tratável
· Infecção crônica incurável (HIV, HBV, HCV,...)
· Deformidades da coluna / caixa torácica
· Histórico de não adesão a tratamentos e ao acompanhamento ambulatorial
· Drogaditos
· Idade > 65 anos
· Doentes psiquiátricos
· Situação clínica instável
· Dificuldade de reabilitação
· Obesidade severa
· Osteoporose severa
· Colonização por microorganismos resistentes
· Ventilação mecânica
· HAS, DM, DUP, DRGE (devem ser corrigidos antes da cirurgia)
Principais indicações
DPOC
A doença pulmonar obstrutiva crônica é o caso mais comum de transplante de pulmão. O transplante só é indicado quando o tratamento clínico não for mais efetivo (broncodilatador em dose máxima) e a terapia cirúrgica já foi feita e falhou (redução do volume pulmonar).
Para indicar o procedimento, é calculado o índice BODE para o paciente, levando em conta VEF1, teste de caminhada de 6 min, IMC (índice de massa corpórea) e índice de dispneia (MRC). O transplante está indicado para pacientes BODE 7 a 10, quando a sobrevida torna-se superior com o transplante do que o esperado sem ele.
Indicações:
· BODE 7 a 10
· VEF1 < 20%
· Hospitalização por exacerbação da DPOC com hipercapnia
· Hipertensão pulmonar ou cor pulmonale
Na DPOC, pode ser feito transplante uni ou bilateral. O tx. unilateral tem a vantagem de ser mais simples e de um doador poder beneficiar dois recipientes. Entretanto, costuma acontecer hiperinsuflação / expansão do pulmão nativo. Preconiza-se o transplante bilateral e, no caso de uni, ser usado pulmão de um doador maior, para ocupar o tórax em barril de forma mais eficiente.
Fibrose cística
A fibrose cística é a terceira causa de transplante pulmonar. Apesar de pacientes com fibrose cística apresentarem infecção crônica por bactérias multirresistentes (ex: Pseudomonas aeruginosa), essa infecção não consiste em contraindicação para o procedimento, uma vez que a sobrevida pós-transplante na FC é superior até do que em outras causas de transplante.
Como a FC é uma doença multissistêmica e os dados ainda não são conclusivos quanto à indicação precisa de transplante de pulmão para esses pacientes, a decisão acabar por depender de julgamento do especialista acerca de cada caso específico. Entretanto há algumas indicações positivas para o procedimento:
· VEF1 < 30%
· Exacerbação com necessidade de UTI
· Jovens mulheres (< 20 anos) com rápida degradação pulmonar
· Exacerbações frequentes tratadas com antibióticos
· Pneumotórax recorrente
· Hemoptise recorrente
Para os outros casos de bronquiectasias, segue-se o modelo de indicações de transplante da fibrose cística.
Na FC, assim como nas demais doenças supurativas, o transplante é obrigatoriamente bilateral, pois, se fosse mantido um pulmão nativo, seria fonte infecciosa em transplantado imunossuprimido, causando rápida morte por sepse no pós-operatório.
Fibrose pulmonar idiopática
Fibrose pulmonar idiopática é o modelo de doença para o transplante pulmonar. É a afecção qe demonstra maior taxa de mortalidade durante a lista de espera, de forma que o paciente deve ser colocado na espera tão cedo quanto o feito o diagnóstico.
O tx. unilateral é o procedimento de escolha, com resultados funcionais satisfatórios. O transplante duplo pode ser indicado em casos de doença avançada, com bronquiectasias e risco de infecção.
Hipertensão Pulmonar Primária
HPP já foi indicação mandatória de transplante pulmonar. Hoje, com o advento de terapia medicamentosa vasodilatadora e anticoagulante, a cirurgia tornou-se reservada a casos graves. A sobrevida em 3 de pacientes transplantados é praticamente a mesma de pacientes em terapia vasodilatadora.
Indicações de transplante:
· NYHA III ou IV (classificação da New York Heart Association)
· Pressão Arterial Pulmonar > 65 mmHg
· Pressão Átrio Direito > 10 mmHg
· Saturação venosa > 61%
· Débito cardíaco < 2,5 L/min/mm²
· Síncopes frequentes
O transplante unilateral causa bastante desconforto no pós-operatório. Devido às grandes pressões no pulmão nativo, o fluxo é redirecionado para o enxerto, podendo gerar distúrbios ventilação/ perfusão. Em razão disso, a maioria dos centros opta pelo transplante bilateral, apesar de estudos indicarem não existir diferença significativa na sobrevida em 4 anos das duas cirurgias.
Fonte: International Guidelines for the Selection of Lung Transplant Candidates: 2006 Update – International Society for Heart and Lung Transplantation
José J. Camargo, Sadi Marcelo Schio, Leticia Sanchez – Transplante de Pulmão – Indicações atuais
