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Câncer de Pulmão
09/09/2014
Publicado por: Ighor Magalhães de Carvalho

Autor: Caio Mayrink

 

Epidemiologia

O câncer de pulmão é a neoplasia maligna mais comum e que mais mata nos EUA. No Brasil, é a maior causa de morte oncológica em homens e a segunda causa em mulheres.

O aumento desenfreado de sua incidência na população feminina é associado à crescente adoção do hábito do fumo, principalmente.

Diversas alterações genéticas são encontradas nos clones neoplásicos. Dentre elas, as mais importantes são mutações nos genes k-ras, c-myc, p53 e RB.

 

Fatores de Risco

·        Tabagismo (90% dos casos acometem fumantes ou ex-fumantes)

·        Fumante passivo (1,3 vezes mais chance de desenvolver câncer)

·        DPOC (constitui fator de risco independente)

·        Asbesto, arsênico, ...

·        Radiação

·        Fibrose pulmonar

 

 

Tipos histológicos

 

*Os carcinomas broncogênicos correspondem a 90% dos casos de CA de pulmão.

 

 

Carcinoma não pequenas células

 

Carcinoma espinocelular

O carcinoma espinocelular (ou carcinoma de células escamosas) é o principal tipo histológico no Brasil. Geralmente se apresenta centralmente (tumor endobrônquico). É a causa mais comum de hipercalcemia paraneoplásica, devido à secreção de substância PTH-símile pelas células tumorais, gerando quadro semelhante ao hiperparatireoidismo.

 

Adenocarcinoma

O adenocarcinoma é o tipo histológico mais comum nos EUA. É o tipo histológico mais fortemente associado a mulheres, a indivíduos jovens (<45 anos) e a não-tabagistas. Normalmente é um tumor periférico (endoparenquimatoso). É a principal causa de osteoartropatia pulmonar hipertrófica (síndrome paraneoplásica que cursa com hipocratismo digital, além de outras manifestações) e de derrame pleural neoplásico.

O carcinoma bronquíolo-alveolar é um subtipo de adenocarcinoma. Pode ser originado de células caliciformes (tipo mucinoso) ou de pneumócitos tipo II (tipo não mucinoso). Ao raio X de tórax, pode se apresentar como infiltrado alveolar difuso – podendo ser confundido com uma pneumonia -, massa ou lesão difusa multinodular. Devido ao padrão infiltrativo do carcinoma bronquíolo-alveolar, indica-se repetição de radiografia de tórax após 6 semanas de tratamento de pneumonia em pacientes fumantes maiores de 50 anos de idade, de modo que possa ser descartada a possibilidade deste carcinoma.

 

Carcinoma de grandes células

O carcinoma de grandes células (anaplásico) apresenta células que sequer podem ser classificadas histologicamente como epidermoides ou como adenomatosas. É o tipo histológico menos comum e tem, geralmente, apresentação tumoral periférica. É o mais agressivo dos não pequenas células.

 

 

Carcinoma de pequenas células

 

O carcinoma de pequenas células é o subtipo mais maligno, mais agressivo e mais letal. Apresenta uma chance de 70% de metástase a distância no momento do diagnóstico. Em geral, desenvolve-se oligossintomático e sua descoberta é tardia. Via de regra, é um tumor central e é a causa mais comum de síndromes paraneoplásicas.

 

 

Manifestações Clínicas

 

Tosse é o sintoma clínico mais comum, presente em cerca de 75% dos doentes. Geralmente é caracterizada como seca e persistente, podendo apresentar expectoração no caso de infecção secundária.

Dispneia ocorre aproximadamente em 50% dos casos. Hemoptise e sibilos são sintomas comuns.

Dor torácica pode ocorrer por invasão de pleura parietal, parede torácica ou mediastino.

Quando o tumor atinge o ramo torácico interno do nervo laríngeo recorrente, rouquidão pode ser manifestação.

A síndrome de Pancoast ocorre em tumores periféricos localizados nos ápices pulmonares. A expansão da massa neoplásica invade/comprime estruturas do plexo braquial, causando paresia, parestesia e atrofia do membro superior ipsilateral. Já a síndrome de Claude-Bernard-Horner acontece quando o nervo vertebral estrelado é atingido pela expansão tumoral, causando miose, ptose palpebral, enoftalmia e anidrose facial no mesmo lado do nervo acometido.

Síndrome da Veia Cava Superior ocorre por compressão do tumor sobre o trajeto da veia. Causa edema de membros superiores, edema facial, pletora facial, circulação colateral, turgência jugular. O carcinoma broncogênico é a primeira causa, sendo seguido pelos linfomas.

Há vários processos fisiopatológicos causadores de derrame pleural no quadro do câncer de pulmão. São elas invasão pleural, obstrução linfática, pneumonite, etc. A causa mais comum é o derrame pleural maligno, devido a invasão pleural. O adenocarcinoma é o tipo histológico mais associado com derrames pleurais com celularidade positiva.

O tumor mais associado com cavitações é o carcinoma escamoso. Cavitações manifestampse através de hemoptise, expectoração, dor torácica.

O crescimento tumoral em direção à luz brônquica pode ser causa de atelectasias e pneumonias pós-obstrutivas (pneumonias de repetição).

As metástases mais comuns do câncer de pulmão são: adrenais, fígado, ossos, cérebro.

 

Síndromes Paraneoplásicas

 

·        Hipercalcemia

·        SIADH: Na Síndrome da Secreção Inapropriada de ADH, as células tumorais produzem hormônio anti-diurético (ADH), causando retenção de água sem gerar edema ou hipervolemia importante, porém associado a hiponatremia. Esse quadro está mais associado com carcinoma de pequenas células.

·        Síndrome de Cushing

·        Osteoartropatia pulmonar hipertrófica

·        Síndrome miastênica de Eaton-Lambert

·        Degeneração cerebelar subaguda

 

Classificação TNM

 

Tumor

Tx: tumor oculto

Tis: carcinoma in situ

T0: não há tumor

T1: < 3cm, endoparenquimatoso, periférico

T2: > 3cm ou proximal a mais de 2cm da carina ou invadindo pleura visceral

T3: proximal a menos de 2cm da carina ou invadindo pleura mediastinal ou diafragma ou pericárdio ou parece torácica

T4: invadindo estruturas nobres do mediastino ou vértebras ou derrame pleural ou derrame pericárdico

 

            Acometimento linfonodal

N0: não invade linfonodos

N1: linfonodos hílares ou peribrônquicos ipsilaterais

N2: linfonodos mediastinais ipsilaterais

N3: linfonodos contralaterais

 

            Metástases à distância

M0: sem metástases

M1: com metástases

 

Estadiamento

 

Estágio I: T1 N0 M0 e T2 N0 M0

Estágio II: T1 N1 M0, T2 N1 M0 e T3 N0 M0

Estágio IIIA: T3 N0 M0, T3 N1 M0, T3 N2 M0, T1 N2 M0 e T2 N2 M0

Estágio IIIB: T4 N0 M0, T4 N1 M0, T4 N2 M0, T4 N3 M0, T1 N3 M0, T2 N3 M0, T3 N3 M0.

Estágio IV: T1-4 N0-3 M1

 

O estadiamento anatômico TNM avalia a distribuição do tumor pelo corpo, determinando a ressecabilidade da doença. O estadiamento fisiológico leva em conta o estado cardiovascular e a função pulmonar, podendo levantar fatores que contraindiquem procedimentos invasivos mesmo em tumores ressecáveis. Desta forma, o estadiamento fisiológico determina a operabilidade.

 

Performance status

 

O performance status é um índice que avalia o impacto da doença na vida cotidiana do indivíduo. Um desacordo entre o índice e o estadiamento anatômico pode falar a favor de erro na classificação TNM (massa tumoral mais agressiva do que o detectado).

O performance status ainda indica a intenção do tratamento (curativo, paliativo, de suporte, ...) e a postura a ser tomada pelo médico (encorajador, ouvinte, ...).

 

Tratamento

 

Estadio I e II

O tratamento é basicamente cirúrgico, podendo ser feito lobectomia (cirurgia mais realizada), bilobectomia ou pneumectomia no caso de tumores centrais. A biópsia por congelação dos linfonodos é obrigatória durante a operação.

 

Estadio IIIA e IIIB

O estádio IIIA é considerado ressecável, entretanto os tumores N2 necessitam de terapia neoadjuvante pré-operatória para controle das metástases linfonodais.

O estádio IIIB é a principio irressecável, mas alguns passam a indicar terapia neoadjuvante pré-operatória (radioquimioterapia) para os casos T1-3 N3 M0. Os casos T4 são inoperáveis.

 

Estadio IV

Cerca de 1/3 dos casos de carcinoma não pequenas células é descoberto em estádio IV. Para esses casos, não há terapia curativa de sucesso e o manejo consiste basicamente em terapia paliativa e controle da expansão da doença (quimioterapia em associação de dois fármacos). Radioterapia torácica e braquiterapia são usados para diminuir tosse, hemoptise, dor, dispneia.

 

Carcinoma de pequenas células

A princípio, não há tratamento cirúrgico; entretanto, nos casos de tumorlocalizado sem acometimento linfonodal e sem metástases, pode ser feito ressecamento cirúrgico acompanhado de quimioterapia adjuvante.

A terapia da doença limitada é com quimio e radioterapia. A doença avançada é tratada apenas com quimioterapia.

Em casos de completa remissão, deve-se submeter à radioterapia craniana profilática.

 

 

 

Fonte: Proposta de Padronização do Tratamento dos Tumores de Pulmão Não-Pequenas Células – Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica - 2007