Autor: Caio Mayrink
Epidemiologia
O câncer de pulmão é a neoplasia maligna mais comum e que mais mata nos EUA. No Brasil, é a maior causa de morte oncológica em homens e a segunda causa em mulheres.
O aumento desenfreado de sua incidência na população feminina é associado à crescente adoção do hábito do fumo, principalmente.
Diversas alterações genéticas são encontradas nos clones neoplásicos. Dentre elas, as mais importantes são mutações nos genes k-ras, c-myc, p53 e RB.
Fatores de Risco
· Tabagismo (90% dos casos acometem fumantes ou ex-fumantes)
· Fumante passivo (1,3 vezes mais chance de desenvolver câncer)
· DPOC (constitui fator de risco independente)
· Asbesto, arsênico, ...
· Radiação
· Fibrose pulmonar
Tipos histológicos
*Os carcinomas broncogênicos correspondem a 90% dos casos de CA de pulmão.
Carcinoma não pequenas células
Carcinoma espinocelular
O carcinoma espinocelular (ou carcinoma de células escamosas) é o principal tipo histológico no Brasil. Geralmente se apresenta centralmente (tumor endobrônquico). É a causa mais comum de hipercalcemia paraneoplásica, devido à secreção de substância PTH-símile pelas células tumorais, gerando quadro semelhante ao hiperparatireoidismo.
Adenocarcinoma
O adenocarcinoma é o tipo histológico mais comum nos EUA. É o tipo histológico mais fortemente associado a mulheres, a indivíduos jovens (<45 anos) e a não-tabagistas. Normalmente é um tumor periférico (endoparenquimatoso). É a principal causa de osteoartropatia pulmonar hipertrófica (síndrome paraneoplásica que cursa com hipocratismo digital, além de outras manifestações) e de derrame pleural neoplásico.
O carcinoma bronquíolo-alveolar é um subtipo de adenocarcinoma. Pode ser originado de células caliciformes (tipo mucinoso) ou de pneumócitos tipo II (tipo não mucinoso). Ao raio X de tórax, pode se apresentar como infiltrado alveolar difuso – podendo ser confundido com uma pneumonia -, massa ou lesão difusa multinodular. Devido ao padrão infiltrativo do carcinoma bronquíolo-alveolar, indica-se repetição de radiografia de tórax após 6 semanas de tratamento de pneumonia em pacientes fumantes maiores de 50 anos de idade, de modo que possa ser descartada a possibilidade deste carcinoma.
Carcinoma de grandes células
O carcinoma de grandes células (anaplásico) apresenta células que sequer podem ser classificadas histologicamente como epidermoides ou como adenomatosas. É o tipo histológico menos comum e tem, geralmente, apresentação tumoral periférica. É o mais agressivo dos não pequenas células.
Carcinoma de pequenas células
O carcinoma de pequenas células é o subtipo mais maligno, mais agressivo e mais letal. Apresenta uma chance de 70% de metástase a distância no momento do diagnóstico. Em geral, desenvolve-se oligossintomático e sua descoberta é tardia. Via de regra, é um tumor central e é a causa mais comum de síndromes paraneoplásicas.
Manifestações Clínicas
Tosse é o sintoma clínico mais comum, presente em cerca de 75% dos doentes. Geralmente é caracterizada como seca e persistente, podendo apresentar expectoração no caso de infecção secundária.
Dispneia ocorre aproximadamente em 50% dos casos. Hemoptise e sibilos são sintomas comuns.
Dor torácica pode ocorrer por invasão de pleura parietal, parede torácica ou mediastino.
Quando o tumor atinge o ramo torácico interno do nervo laríngeo recorrente, rouquidão pode ser manifestação.
A síndrome de Pancoast ocorre em tumores periféricos localizados nos ápices pulmonares. A expansão da massa neoplásica invade/comprime estruturas do plexo braquial, causando paresia, parestesia e atrofia do membro superior ipsilateral. Já a síndrome de Claude-Bernard-Horner acontece quando o nervo vertebral estrelado é atingido pela expansão tumoral, causando miose, ptose palpebral, enoftalmia e anidrose facial no mesmo lado do nervo acometido.
Síndrome da Veia Cava Superior ocorre por compressão do tumor sobre o trajeto da veia. Causa edema de membros superiores, edema facial, pletora facial, circulação colateral, turgência jugular. O carcinoma broncogênico é a primeira causa, sendo seguido pelos linfomas.
Há vários processos fisiopatológicos causadores de derrame pleural no quadro do câncer de pulmão. São elas invasão pleural, obstrução linfática, pneumonite, etc. A causa mais comum é o derrame pleural maligno, devido a invasão pleural. O adenocarcinoma é o tipo histológico mais associado com derrames pleurais com celularidade positiva.
O tumor mais associado com cavitações é o carcinoma escamoso. Cavitações manifestampse através de hemoptise, expectoração, dor torácica.
O crescimento tumoral em direção à luz brônquica pode ser causa de atelectasias e pneumonias pós-obstrutivas (pneumonias de repetição).
As metástases mais comuns do câncer de pulmão são: adrenais, fígado, ossos, cérebro.
Síndromes Paraneoplásicas
· Hipercalcemia
· SIADH: Na Síndrome da Secreção Inapropriada de ADH, as células tumorais produzem hormônio anti-diurético (ADH), causando retenção de água sem gerar edema ou hipervolemia importante, porém associado a hiponatremia. Esse quadro está mais associado com carcinoma de pequenas células.
· Síndrome de Cushing
· Osteoartropatia pulmonar hipertrófica
· Síndrome miastênica de Eaton-Lambert
· Degeneração cerebelar subaguda
Classificação TNM
Tumor
Tx: tumor oculto
Tis: carcinoma in situ
T0: não há tumor
T1: < 3cm, endoparenquimatoso, periférico
T2: > 3cm ou proximal a mais de 2cm da carina ou invadindo pleura visceral
T3: proximal a menos de 2cm da carina ou invadindo pleura mediastinal ou diafragma ou pericárdio ou parece torácica
T4: invadindo estruturas nobres do mediastino ou vértebras ou derrame pleural ou derrame pericárdico
Acometimento linfonodal
N0: não invade linfonodos
N1: linfonodos hílares ou peribrônquicos ipsilaterais
N2: linfonodos mediastinais ipsilaterais
N3: linfonodos contralaterais
Metástases à distância
M0: sem metástases
M1: com metástases
Estadiamento
Estágio I: T1 N0 M0 e T2 N0 M0
Estágio II: T1 N1 M0, T2 N1 M0 e T3 N0 M0
Estágio IIIA: T3 N0 M0, T3 N1 M0, T3 N2 M0, T1 N2 M0 e T2 N2 M0
Estágio IIIB: T4 N0 M0, T4 N1 M0, T4 N2 M0, T4 N3 M0, T1 N3 M0, T2 N3 M0, T3 N3 M0.
Estágio IV: T1-4 N0-3 M1
O estadiamento anatômico TNM avalia a distribuição do tumor pelo corpo, determinando a ressecabilidade da doença. O estadiamento fisiológico leva em conta o estado cardiovascular e a função pulmonar, podendo levantar fatores que contraindiquem procedimentos invasivos mesmo em tumores ressecáveis. Desta forma, o estadiamento fisiológico determina a operabilidade.
Performance status
O performance status é um índice que avalia o impacto da doença na vida cotidiana do indivíduo. Um desacordo entre o índice e o estadiamento anatômico pode falar a favor de erro na classificação TNM (massa tumoral mais agressiva do que o detectado).
O performance status ainda indica a intenção do tratamento (curativo, paliativo, de suporte, ...) e a postura a ser tomada pelo médico (encorajador, ouvinte, ...).
Tratamento
Estadio I e II
O tratamento é basicamente cirúrgico, podendo ser feito lobectomia (cirurgia mais realizada), bilobectomia ou pneumectomia no caso de tumores centrais. A biópsia por congelação dos linfonodos é obrigatória durante a operação.
Estadio IIIA e IIIB
O estádio IIIA é considerado ressecável, entretanto os tumores N2 necessitam de terapia neoadjuvante pré-operatória para controle das metástases linfonodais.
O estádio IIIB é a principio irressecável, mas alguns passam a indicar terapia neoadjuvante pré-operatória (radioquimioterapia) para os casos T1-3 N3 M0. Os casos T4 são inoperáveis.
Estadio IV
Cerca de 1/3 dos casos de carcinoma não pequenas células é descoberto em estádio IV. Para esses casos, não há terapia curativa de sucesso e o manejo consiste basicamente em terapia paliativa e controle da expansão da doença (quimioterapia em associação de dois fármacos). Radioterapia torácica e braquiterapia são usados para diminuir tosse, hemoptise, dor, dispneia.
Carcinoma de pequenas células
A princípio, não há tratamento cirúrgico; entretanto, nos casos de tumorlocalizado sem acometimento linfonodal e sem metástases, pode ser feito ressecamento cirúrgico acompanhado de quimioterapia adjuvante.
A terapia da doença limitada é com quimio e radioterapia. A doença avançada é tratada apenas com quimioterapia.
Em casos de completa remissão, deve-se submeter à radioterapia craniana profilática.
Fonte: Proposta de Padronização do Tratamento dos Tumores de Pulmão Não-Pequenas Células – Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica - 2007
