Autor: Luana Silva Bessa Guimarães
Definição
O refluxo gastroesofágico através do esfíncter esofagiano inferior pode ser fisiológico ou patológico. O refluxo fisiológico é assintomático, ocorre após as refeições e tem curta duração. O refluxo patológico está associado à pirose e à regurgitação (resultantes da agressão à mucosa), ocorre em períodos interprandiais e tem longa duração.
A definição de Doença do Refluxo Gastroesofágico é: Afecção crônica decorrente do refluxo de parte do conteúdo gástrico para o esôfago e órgãos adjacentes, que acarreta sinais e sintomas.
O termo “esofagite de refluxo” refere-se a alterações inflamatórias endoscópicas na mucosa esofágica (erosões da mucosa) devido a DRGE.
Patogênese
A patogênese da DRGE se baseia em três mecanismos principais, que se complementam: (1) Relaxamentos transitórios freqüentes do esfíncter esofagiano inferior (EEI) não associados à deglutição, (2) diminuição do tônus basal do EEI, (3) presença de hérnia de hiato.
O ácido gástrico refluído é o principal fator lesivo ao epitélio e à mucosa esofágica. A camada epitelial é destruída (presença de erosões, inflamaçãoe edema) e pode evoluir para úlcerasesofágicas, fibrose, estenose de esôfago.
As principais manifestações clínicas da DRGE são pirose, regurgitação, dor retroesternal e sintomas extra-esofágicos, como rouquidão, tosse cônica, asma secundária e faringite crônica. No caso dos sintomas extra-esofágicos, costuma haver o comprometimento de esfíncter esofagiano superior associado a DRGE.
Os principais diagnósticos diferenciais são (1) esofagite infecciosa, (2) dispepsia não ulcerosa, (3) Doença Ulcerosa Péptica, (4) doenças do trato biliar, (5) distúrbios motores do esôfagoe (6) doença coronariana.
Diagnóstico e exames complementares
O diagnóstico é baseado nos aspectos clínicos do pacientes, sendo necessária uma investigação diagnóstica somente quando há (1) pirose freqüente e prolongada (mais que dois episódios por semana por 4 a 8 semanas), (2) associação a sintomas de alarme (disfagia, odinofagia, sangramento gastrintestinal, perda de peso, anemia...), (3) ausência de resposta ao tratamento clínico, (4) sintomas atípicos e respiratórios e (5) idade maior que 45 anos.
A Endoscopia Digestiva Alta (EDA), um método prático, disponível, útil, porém oneroso, é utilizado para diagnosticar as complicações da DRGE e a esofagite de refluxo (presente em 40% dos pacientes com essa patologia).
Para detecção do DRGE, o exame padrão ouro é a pHmetria de 24 horas, porém só é indicado quando o paciente apresenta (1) sintomas típicos refratários à terapia endoscópica normal, (2) sintomas atípicos, (3) ou para confirmação pré-cirúrgica.
O teste de Bernstein tem a mesma indicação que a pHmetria de 24 horas. Nesse teste, é posicionado na porção superior do esôfago um cateter pelo qual se manterá um gotejamento de SF 0,9%, que será substituído, sem o conhecimento do paciente por HCl. Esse exame nos permite avaliar se o refluxo é o responsável pelos sintomas do paciente.
A esofagomanometria é utilizada para a medida da pressão de diversos pontos do esôfago, ou seja, para avaliar o estado motor do EEI e do corpo do esôfago. É indicado quando (1) a DRGE tem indicação cirúrgica (para avaliar a necessidade de fundoplicadura), (2) suspeita de distúrbios mores esofágicos associados e (3) para localizar o EEI.
A cintilografia esofagiana é usada em crianças menores para a documentação do refluxo.
Os exames fluoroscopia e esofagografia com contraste são utilizados no diagnóstico de estenose esofagiana.
Complicações
Normalmente os paciente só desenvolvem as complicações decorrentes da DRGE depois de pelo menos 10 anos de doença.
A estenose péptica de esôfagose desenvolve em 10% dos pacientes com esofagite grave, circunferencial ou associada à úlcera esofágica. Acomete o terço inferior do órgão e admite um padrão ascendente. O principal sintoma manifestado é a disfagia, devido à obstrução mecânica ocasionada. Está normalmente associada ao Esôfago de Barrett.
Diferentemente das erosões superficiais mais comuns, as úlceras esofágicas alcançam a submucosa e muscular da parede desse órgão. Geralmente estão localizadas em regiões acometidas com o Epitélio Colunar. Devido a um reflexo esofagobrônquico e episódios de microaspirações de conteúdo ácido, o refluxo pode ocasionar sintomas típicos de Asma Brônquica(asma relacionada ao refluxo). Entre 30 e 60% dos adultos asmáticos apresentam refluxo patológico na pHmetria de 24 horas. Em asmáticos de difícil controle ou com sintomas típicos de refluxo deve ser aventada a hipótese de asma relacionada a refluxo. Nesses casos, deve-se realizar a prova terapêutica com omeprazol por três meses. Outros sintomas atípicos relacionados ao refluxo são: faringite, rouquidão e tosse seca.
Em 4-10 % dos pacientes submetidos a EDA por refluxo, é achado Esôfago de Barrettou mataplasia intestinal, a substituição de epitélio escamoso característico do esôfago por um epitélio colunar (tipo intestinal), altamente resistente aos efeitos do refluxo. Se não tratado adequadamente, a junção entre os dois epitélios progride em direção ao esôfago superior. É achado principalmente em homens brancos e sua prevalência cresce com a idade, tendo pico aos 45-60 anos, podendo estar presente 20 anos antes do diagnostico. A dificuldade de diagnostico e devido à similaridade dos sintomas entre os portadores de EB e pacientes com DRGE não complicada pela metaplasia intestinal.
O diagnóstico é suspeitado pelo endoscopista pela presença de área de cor vermelho-salmão na endoscopia. A confirmação é feita pela biopsia.
A importância dessa complicação da DRGE é devido ao fato de essa lesão ser precursora do adenocarcinoma de esôfago. Pacientes com EB tem 40 vezes mais chance de desenvolvimento dessa neoplasia que a população geral.
Lactentes com sintomas de vômitos e regurgitações principalmente, ou com recusa de alimentos, irritabilidade, anemiaferropriva, problemas de crescimento e desenvolvimento, estridor, tosse, sibilância e pneumoniarecorrente deve-se aventar a hipótese de DRGE, comum em lactentes a partir de 2 meses, com pico etário aos 4 meses.
Tratamento
O tratamento da DRGE baseia-se na orientação ao paciente com relação às medidas gerais anti-refluxo e no tratamento farmacológico especifico.
As medidas gerais são decisivas no tratamento, são elas:
O tratamento farmacológico baseia-se principalmente em anti-secretores (bloqueadores H2e inibidores da bomba de prótons). Pode-se usar também procinéticos e antiácidos em alguns pacientes.
Inibidores da bomba de prótons
Considerados fármacos de primeira escolha para o tratamento da DRGE, pois esses fármacos se mostraram superior aos bloqueadores de H2 e ainda com menor incidência de efeitos colaterais.
O omeprazol deve ser administrado na dose de 40mg/dia em duas tomadas por no mínimo 8 semanas, nos casos mais graves pode-se estender o período para 12 semanas. Na falta de resposta, aumenta-se a dose para 80mg/dia por mais 12 semanas. Os IBP tem melhor efeito se administrado antes da refeição. Em 50% dos pacientes há escape ácido noturno, para contrabalancear este fenômeno, recomenda-se associar um bloqueador H2 antes de dormir.
Outros IBP no mercado: lanzoprazol, pantoprazol, rabeprazol e esomeprazol.
Bloqueadores H2
Alternativas razoáveis para o tratamento de DRGE. Os antagonistas H2 devem ser prescritos em duas tomadas e, de preferência em dose dobrada: ranitidina 150-300mg 12/12h, cimetidina 400-800mg 12/12h. A duração mínima do tratamento é de 8-12 semanas.
Antiácidos
Hidróxido de alumínio/magnésio, 30mL pode ser utilizado para o alivio imediato.
Procinéticos
São drogas adjuvantes no tratamento da DRGE, que devem ser administradas 15-30 minutos antes das refeições.
Algoritmo terapêutico
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Sintomas leves de refluxo |
Bloqueadores H2 em doses convencionais por 8-12 semanas. Se refratário, dobra a dose. |
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Sintomas esporádicos |
Antiácidos ou bloqueadores H2 30 minutos antes da situação que provavelmente desencadeará os sintomas. |
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Sintomas graves ou recorrentes / Esofagite grave ou complicada |
Inibidores de bomba de prótons por 8-12 semanas. Se recidiva, dobra a dose. Recidiva de novo, IBP de manutenção ou cirurgia. |
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Freqüente recidiva / Esôfago de Barrett /Estenose Péptica |
Correção cirúrgica. |
Fonte: KASPER, DL. ET AL. Harrison Medicina Interna, v.2. 17ª. Edição. Rio de Janeiro: McGrawHill, 2008.
