SÍNDROME FEBRIL
Texto de Geysa Câmara e Ighor Magalhães de Carvalho
A febre não é uma doença, mas sim um sinal de alguma doença, infecciosa ou não. Febre significa temperatura corpórea acima da faixa de normalidade(entre 36 e 37,4graus). Pode ser causada por transtornos do próprio cérebro ou por substâncias que influenciam os centros termorreguladores.
A temperatura pode ser medida na cavidade oral, no oco axilar ou por via retal, esta última sendo aproximadamente 0,6 graus inferior à temperatura no interior dos órgãos. É importante conhecer as diferenças fisiológicas existentes entre os três locais, porque em certas condições fisiológicas(abdome agudo, afecções pélvicas inflamatórias) devem ser medidas as temperaturas axilar e via retal, tendo valor clínico uma diferença de temperatura maior que 0,5 graus. •TEMPERATURA AXILAR: 35,5-37 graus(com média de 36-36,5) •TEMPERTURA BUCAL: 36-37,4 graus •TEMPERATURA RETAL: 36-37,5(isto é, 0,5 graus maior que a axilar)
O pico da temperatura corpórea ocorre por volta das 18h e as variações diárias entre os valores mínimos e máximos são de 0,5-1 grau. As mulheres apresentam temperaturas mais baixas nas duas semanas antes da ovulação e um aumento em torno de 0,6 quando da ovulação. Devemos ter em mente que indivíduos idosos, imunocomprometidos ou desnutridos podem não apresentar febre mesmo na vigência de infecções graves.
A produção de calor depende de: •SÍNTESE DE ATP •TRABALHO INTERNO ENVOLVIDO NA MANUTENÇÃO DA INTEGRIDADE FUNCIONAL E ESTRUTURAL DO CORPO •CONTRAÇÃO DA MUSCULATURA QUANDO SE REALIZA TRABALHO FÍSICO OU QUANDO HÁ CALAFRIOS
A perda de calor depende da: •RESPIRAÇÃO •VARIAÇÃO DO FLUXO SANGUÍNEO CUTÂNEO •SUDORESE
O balanço entre a perda e ganho de calor é regulado pelo hipotálamo, que recebe “informações” sobre a temperatura corpórea vindas de sensores térmicos periféricos e locais. A partir dessas informações, o hipotálamo, por meio de vias eferentes, vai modular o tônus vasomotor periférico, a produção de suor e a atividade muscular. Esses mecanismos visam manter a temperatura em torno de 37 graus(“set point”). Neurônios na região anterior do hipotálamo, irrigados por uma rede vascular altamente permeável com reduzida função de barreira hematoencefálica, liberam metabólitos do ácido araquidônico quando expostos aos pirógenos endógenos circulantes(IL-1, IL-6, TNF). Esses metabólitos , principalmente o PGE2 , difundem para a região anterior do hipotálamo, onde provavelmente ativam um segundo mensageiro, como o AMPc, que aumenta o set point termorregulador. A elevação do set point aciona um sinal para os nervos periféricos eferentes, determinando a retenção de calor e vasoconstricção
Os pirógenos endógenos, além de causar febre, desencadeia o que chamamos de resposta de fase aguda, com modificações metabólicas como mialgias, artralgias, anorexia, sonolência... O estímulo para a produção de pirógenos endógenos é a ação de diversas moléculas(pirógenos exógenos), que são em geral microorganismos ou frações destes, além de imunocomplexos e uma grande variedade de outras substâncias. Agem principalmente nos macrófagos e neutrófilos que por sua vez liberam os pirógenos endógenos.
Em algumas circunstâncias, a febre pode acarretar prejuízos, como por exemplo quando ocorre: • Aumento importante do consumo de oxigênio, aumento do trabalho cardíaco(precipitando insuficiência cardíaca em pacientes com doenças cardíacas prévias). •Indução de convulsão em crianças ou portadores de doenças neurológicas. •Mal estar físico(não é ocasionado diretamente pela febre e sim pelas outras ações sistêmicas dos pirógenos endógenos). •Redução da acuidade mental.
HIPERTERMIA: É uma síndrome provocada por exposição excessiva ao calor com desidratação, perda de eletrólitos e falência dos mecanismos termorreguladores corporais. Tem como principais causas: 1) exposição direta e prolongada ao sol 2)permanência em ambiente muito quente 3)deficiência dos mecanismos de dissipação do calor corporal. FEBRE: É uma resposta fisiológica na qual a temperatura corporal é aumentada devido a um reajuste do ponto preestabelecido de regulação do calor no hipotálamo (“Set point”). Na febre os mecanismos periféricos de perda e/ou conservação de calor encontram-se intactos. A alteração ocorrida dá-se a nível central no reajuste do “Set point” hipotalâmico.
São aquelas febres maiores de 39,5 , com duração de 3 semanas ou mais(contínua ou não), sem definição diagnóstica após 3 dias de investigação hospitalar ou 3 consultas ambulatoriais. Podem ter inúmeras causas.
Devem ser analisadas as seguintes características semiológicas da febre: INÍCIO INTENSIDADE DURAÇÃO MODO DE EVOLUÇÃO TÉRMINO
INÍCIO: Pode ser súbito ou gradual. Por exemplo: pneumonia, malária e infecções urinárias geralmente tem início súbito.
INTENSIDADE Febre leve: até 37,5 Febre moderada: 37,6-38,5 Febre alta: acima de 38,6
DURAÇÃO Febre prolongada: é aquela que dura mais de 1 semana. Por exemplo: febres prolongadas: TB, septicemia, malária, endocardite infecciosa, febre tifóide, colagenoses, linfomas, pielonefrite, brucelose, esquistossomose.
MODO DE EVOLUÇÃO 1)Febre Contínua Permanece sempre acima do normal com variações de até 1 grau, sem grandes oscilações. Causas: Doenças do SNC, pneumonia pneumocócica... 2)Febre Irregular ou séptica Picos muito altos intercalados por temperaturas baixas. Não há qualquer caráter cíclico. Totalmente imprevisíveis. 3)Febre Remitente Há hipertermia diária com variações de mais de 1 grau, sem períodos de apirexia. Causas: Brucelose aguda, endocardite bacteriana, neoplasias… 4)Febre Intermitente A hipertermia é ciclicamente interrompida por um período de temperatura normal. Por exemplo: o paciente tem febre durante a manhã e passa a tarde sem febre ou um paciente que passa um dia com febre e o outro não. Causas: abcessos piogênicos, pielonefrite aguda com bacteremia...5)Febre Recorrente ou Ondulante Período de temperatura normal que dura dias e semanas até que sejam interrompidos por períodos de temperatura elevada. Causas: Linfomas, dengue...
TÉRMINO Em crise : a febre desaparece subitamente(geralmente ocorre sudorese profunda e prostração). Por exemplo: acesso malárico. Lise: Hipertermia desaparece gradualmente.
Apesar de nenhuma curva térmica ser diagnóstica de doença específica, ela pode, entretanto sugerir outras que devem ser incluídas no diagnóstico diferencial.
•Aumento da produção de calor( como no hipertireoidismo). •Bloqueio da perda de calor( como na ICC e ausência congênita de glândulas sudoríparas). •Lesão de tecidos (por infecção por bactérias, vírus ou parasitos/ por lesões mecânicas(cirugias, traumas..)/neoplasias malignas/doenças hemolinfopoiéticas/afecções vasculares(IAM, hemorragias, trombose)/colagenases/doenças do SNC •Medicamentos
As infecções estão dentre as principais causas de febre e são frequentes em todas as faixas etárias. As doenças neoplásicas, como os linfomas e leucemias, constituem outro importante grupo patológico associado à febre, sendo a perda de peso achado sugestivo de neoplasia.
A febre é muito frequente no LES, bem como em outras doenças do tecido conjuntivo, como a febre reumática e as vasculites. Metade dos pacientes com embolia pulmonar apresenta febre e evolui com melhora, geralmente na primeira semana. Traumatismos de partes moles e ósseas, trauma craniano e AVC também podem causa-la.
Em pacientes hospitalizados, causas frequentes são: infecções hospitalares, cateteres infectados, embolia pulmonar, colecistite acalculosa e febre medicamentosa. A agressão cirúrgica produz febre por destruição tecidual, geralmente presente somente nas primeiras horas ou dias. Quadro de febre alta, rigidez muscular, taquicardia, arritmias e hipotensão caracterizam a hipertermia maligna, que é uma reação idiossincrática à anestesia com halotano, isoflurano e enflurano.
A elevação do ponto de regulação do termostato pode provocar complicações, como convulsões febris, as quais são mais comuns em crianças, delirium, especialmente em pacientes geriátricos, além de, devido a maior demanda metabólica e elevação da atividade cardíada, precipitar um IAM e insuficiência cardíaca.
Fontes:
SEMIOLOGIA CLÍNICA(ISABELA M.BENSENOR) e EXAME CLÍNICO-BASES PARA A PRÁTICA MÉDICA(CELMO CELENO PORTO)
Semiologia Médica: as Bases do Diagnóstico Clínico - Mario Lopez & J. Laurentys -Medeiros - REVINTER - 5ª Edição
