Texto de Viviane Teixeira
Difteria
Difteria é uma infecção localizada das mucosas, como o trato respiratório (onde causa tonsilofaringite e/ou laringite) e da pele que é causada pelo Corynebacterium diphtheriae, bacilo Gram-positivo. Algumas cepas de C. diphtheriae produzem a toxina diftérica, proteína que passa a ser produzida pela bactéria após ela ser infectada por um bacteriófago e pode causar miocardite, polineuropatia e efeitos tóxicos sistêmicos. A difteria respiratória em geral é causada pelo C diphtheriae toxinogênio (tox⁺), enquanto as infecções da pele e outros locais anatômicos são muitas vezes ocasionadas pelo C. diphteriae não toxicogênico (tox⁻).
O Corynebacterium diphteriae é um bastonete Gram-positivo aeróbio, sem motilidade, não-esporulado, não-capsulado e de coloração irregular. Apresentam forma de clava e, com freqüência, estão dispostas em feixes ou séries paralelas. As cepas tox⁺ e tox⁻ são infecciosas, mas as primeiras produzem difteria toxêmica e são mais propensas a gerar pseudomembranas. Epidemiologia: Os seres humanos são o único reservatório natural do C. diphtheriae, embora o organismo tenha sido isolado ocasionalmente de uma variedade de animais domésticos e outros. O contágio ocorre principalmente por meio de contato pessoal íntimo, como através de gotículas de saliva ou secreção respiratória ou contato com secreções de pele. O bacilo permanece viável na poeira e fômites por semanas e possivelmente meses. A maioria das infecções de nasofaringe por C. diphtheriae resultam em indivíduos assintomáticos, de modo que apenas um em cada sete desenvolverá a doença. Os portadores assintomáticos, entretanto, são importantes veículos de transmissão da doença. O período de incubação da difteria respiratória é de 2-5 dias (faixa, 1-10 dias), enquanto a a difteria cutânea costuma ser uma infecção secundária cujos sinais surgem em média 7 dias (faixa, 1-> 21 dias) após o aparecimento de outras lesões dermatológicas primárias. Essa doença acomete, em climas temperados, principalmente o trato respiratório. No Brasil, o número de casos de difteria notificados tem diminuído progressivamente ao longo dos anos, provavelmente em decorrência do aumento da utilização da vacina. A letalidade varia de 5% a 10%, podendo atingir os 20%.
A toxina diftérica, quando tratada com formaldeído, é convertida em um produto atóxico, mas imunogênico, o qual, ao ser utilizado para imunização, leva à produção de anticorpos (antitoxina) que neutralizam a toxina e previnem a difteria, embora não previnam a colonização pelo microorganismo nem erradiquem o estado de portador da doença. Patogenia: O C. diphtheriae infecta, mais comumente, as mucosas do trato respiratório e pode invadir lesões abertas da pele resultantes de picadas de insetos ou traumatismo. Inicialmente, em infecções pelo tipo tox⁺, surge o edema e a hiperemia, os quais são freqüentemente seguidos por necrose epitelial e inflamação aguda. A toxina diftérica atua de forma local e sistêmica, sendo a dose letal em seres humanos de cerca de 0,1 µg/kg. Além de contribuir para a formação da pseudomembrana, pode causar miocardite (incluindo tumefação turva das fibras musculares e edema superficial), polineurite e necrose focal em diversos órgãos, como fígado, rins e glândulas supra-renais. A membrana inicia-se geralmente nas tonsilas ou faringe posterior. Em casos mais graves, pode se disseminar, estendendo-se progressivamente sobre a parede faringeal, fauces, palato mole, e para dentro da laringe, o que pode resultar em obstrução respiratória.
Infecção limitada ao trato respiratório superior que se manifesta como descarga sero-sanguinea ou sero-purulenta, febre baixa ou toxicidade significante. Uma membrana esbranquiçada pode ser observada aderente à(s) amígdala(s), faringe ou nariz. A definição também inclui critérios laboratoriais, como o isolamento do C. diphtheriae de uma amostra clínica ou diagnóstico histopatológico de difteria. Pode ser classificada principalmente em três tipos: amigdaliana (se as pseudomembranas estiverem localizadas nas amígdalas; podem primeiramente aparecer pontos isolados de exsudato de cor cinza ou branca), tipos combinados ou de diagnóstico tardio se houver pseudomembranas mais extensas, e do tipo grave se houver adenopatia ou edema cervical. Os principais sintomas são: - Febre (temperatura de 37,4-38,5⁰C). - Dor de garganta. Mais comuns - Fraqueza - Disfagia - Cefaléia - Alteração da voz - Edema cervical - Dificuldade respiratória ≤ 10% dos pacientes e risco de morte Pacientes sem toxicidade apresentam desconforto e mal-estar associados à infecção local, enquanto aqueles gravemente toxêmicos podem apresentar apatia, palidez e taquicardia, podendo também evoluir rapidamente para colapso vascular.
Locais de maior freqüência de infecção no trato respiratório
Amigdalofaríngea > laríngea> nasal> traqueobrônquica.
Um pequeno percentual dos pacientes apresenta difteria maligna ou “em pescoço de touro”, em que há a formação de pseudomembrana extensa, halitose, tumefação acentuada das amígdalas e da úvula, fala grossa, linfadenopatia cervical, edema marcante das regiões submandibular e cervical anterior e toxicidade grave.
* Diferentemente do exsudato na faringite estreptocócica, a pseudomembrana usualmente se estende além da margem das amígdalas para os pilares amigdalianos ou para a úvula. *
· Infecção pelo microorganismo de dermatoses preexistentes, comprometendo os membros inferiores, os membros superiores, a cabeça ou o tronco. · As manifestações clínicas são semelhantes àquelas de outras infecções bacterianas secundárias. · Pode se apresentar como uma lesão cutânea primária na região dos trópicos, comumente com úlceras “em saca bocado” morfologicamente distintas que são cobertas por uma fenda ou membrana necrótica e têm bordas bem demarcadas. · Há, frequentemente, infecção simultânea com Streptococcus pyogenes e/ou Staphylococcus aureus. · Complicações tóxicas de difteria cutânea são raras.
Eventualmente, C. diphtheriae, tanto toxigênico quanto não-toxigênico, podem causar infecções invasivas, como Endocardites, Osteomielites, artrite séptica e meningite.
Os fatores de risco para essas infecções incluem anormalidades cardíacas preexistentes, o abuso de drogas intravenosas e cirrose alcoólica.
O diagnóstico de difteria é estabelecido através do isolamento do bacilo em culturas obtidas da secreção de garganta e narinas, além de qualquer lesão de pele suspeita. O resultado das culturas podem ser negativos se o paciente tiver recebido previamente doses de antibiótico. Deve-se pensar em difteria em pacientes que apresentarem: · Pseudomembrana típica na mucosa das amígdalas, do palato, da orofaringe, da nasofaringe, do nariz ou da laringe, embora ela deva ser distinguida de outros exsudatos faríngeos (infecções estreptocócicas por β-hemolíticos do grupo A, mononucleose infecciosa, faringite viral, candidíase e infecção por furoespiroquetas). · Faringite, adenopatia ou tumefação cervical e febre baixa, em especial quando acompanhadas por toxicidade sistêmica, rouquidão, estridor, paralisia palatina ou corrimento nasal serossanguíneo com ou sem pseudomembrana demonstrável. Tratamento O tratamento é realizado com soro antidiftérico (SAD), o qual deverá ser administrado o mais precocemente possível, já que os anticorpos neutralizam apenas a toxina livre circulante e são ineficazes contra àquela que já se encontra ligada ao tecido. A decisão de administrar o soro deve ser feita baseada no diagnóstico clínico, sem aguardar a confirmação laboratorial definitiva. Como a antitoxina diftérica é produzida em cavalos, é necessário ter conhecimento sobre possível alergia do paciente ao soro eqüino e realizar um teste conjuntival ou intradérmico com a antitoxina diluída para hipersensibilidade imediata. Deve-se ter disponível, também, epinefrina para aplicação em pacientes com reações alérgicas graves. Antibióticos têm pouco efeito comprovado na cura da infecção local em pacientes com difteria tratados sem antitoxina, de modo que o objetivo primário da antibioticoterapia para pacientes ou portadores é, portanto, erradicar o microorganismo causador e prevenir sua transmissão do paciente aos contatos suscetíveis.
A imunização com toxóide diftérico é o único meio eficaz para prevenção primária. A DTaP (toxóides diftérico e tetânico e vacina anti-coqueluche acelular adsorvidos) é atualmente recomendada em todas as doses da série de imunização primária em crianças até 7 anos de idade que não tenham contra-indicações. A vacina Td (toxóides tetânico e diftéricos adsorvidos; uso adulto) é recomendada nas doses de reforço para adultos que necessitem de imunizações profiláticas de reforço em virtude de feridas propensas ao tétano.
FONTES:
HARRISON – Medicina Interna 16ª edição: 2006
CECIL – Textbook of Medicine Goldman/Ausiello 22nd edition: 2004
