Mola Hidatiforme
Texto de Adriana Façanha
Conceito
A mola hidatiforme faz parte do grupo das neoplasias trofoblásticas gestacionais, que conta, ainda, com a mola invasora, o coriocarcinoma e o tumor trofoblástico do sítio placentário. Aqui, abordaremos apenas a mola hidatiforme pela sua grande importância na prática clínica. A mola nada mais é que a degeneração hidrópica dos vilos coriônicos acompanhada de hiperplasia dos componentes do trofoblasto.
Epidemiologia
É grande a variedade da incidência de mola, podendo ser encontrada em 1:80 – 1:2000 gestações, a depender da população estudada. O baixo nível socioeconômico e a má nutrição estão associados a incidências maiores. Em até 65% dos abortos espontâneos podem ser encontradas alterações nas vilosidades coriônicas (edema, hidropsia), mostrando que essas gestações eram potencialmente molares.
Patologia
São 3 as alterações patológicas características da mola : degeneração hidrópica do estroma, hiperplasia trofoblástica e vascularização deficiente ou inexistente. Macroscopicamente, a mola tem o aspecto de pequenas vesículas contendo em seu interior líquido claro.
A mola pode ser classificada como completa ou incompleta. A mola completa é formada por vesículas grandes, ausência de feto e de âmnio. O cariótipo (46, XX) é encontrado na maioria das vezes, quando decorre de fecundação de um óvulo por um espermatozóide (23,X). Também é possível sua origem pelo fenômeno da dispermia, quando um óvulo é fecundado por 2 ou três espermatozóides. Quando a dispermia é presente, há uma maior tendência de doença persistente.
Há probabilidade estimada de 2,5% para transformação maligna da mola em coriocarcinoma. A mola incompleta, ou parcial, se caracteriza pela presença de vesículas pequenas, entremeadas por tecido trofoblástico normal, existência de feto e âmnio e é muito rara sua transformação maligna. Na análise do cariótipo nesses casos são encontradas muitas euploidias. Também pode ser encontrado aumento do volume ovariano e a presença de múltiplos cistos decorre da estimulação excessiva pelo HCG, e estão sujeitos a torções e rupturas.
Clínica
A clínica, inicialmente, é a de uma gestação inicial normal, podendo a paciente apresentar náuseas, emese e ptialismo. Passado um período inicial, a paciente encontra a clínica da prenhez molar com quadro de hemorragia indolor sem causa aparente com piora progressiva. A hemorragia pode se alternar com um corrimento amarelado com raias de sangue (é o plasma que escoa por conta da retenção de coágulos). Quando a paciente passa a liberar as vesículas, estruturas típicas da mola, o diagnóstico se impõe.
Por conta da hemorragia, a anemia pode se instalar de forma aguda, resultando em diversos sintomas como palidez cutâneo-mucosa, taquicardia, sudorese. Algo interessante a respeito da prenhez molar é que ela cursa com aumento desproporcional do útero com relação à idade gestacional. Além disso, a consistência do útero à palpação abdominal é mole, quase pastosa. É mole também o colo uterino ante o toque vaginal.
Imagenologia
O estudo ultra-sonográfico está aqui indicado no primeiro e no segundo trimestres. Quando a mola é completa, podem ser observadas logo no primeiro trimestre as vesículas e a ausência de saco gestacional e embrião. No segundo trimestre, a mola completa ou parcial é vista como ecos dispersos na cavidade uterina, ausência de fluxo sanguineo na mola completa. Os múltiplos cistos ovarianos também podem ser avaliados pela US. No caso da mola parcial, seu diagnóstico pode ser difícil no 1º trimestre, pelo pequeno tamanho das vesículas e da presença de embrião e saco gestacional.
Laboratório
No caso, definimos aqui a dosagem do ß-HCG como método complementar ao estudo ultra-sonográfico e à clínica da paciente. Os valores podem chegar até a 100.000 UI/24h, sendo esse o limite estabelecido entre a elevação fisiológica e patológica.
Evolução e Tratamento
Em cerca de 80% dos casos a paciente evolui bem, devendo ela ser orientada a manter contracepção rigorosa por pelo menos 1 ano. Apesar de ser rara a recidiva da doença, as pacientes que tiveram mola uma vez são consideradas de alto risco para nova prenhez molar. Cerca de 18% dos casos de mola evolui com transformação para corioadenoma, ou mola invasora (invasão do miométrio e metástase para outros órgãos ), e 2,5% evolui para o coriocarcinoma, sua transformação maligna. O tratamento da mola é feito pela curetagem uterina,de preferência a vácuo. A quimioterapia, quando indicada, é feita com metotrexato. O tratamento pode evoluir para resolução cirúrgica em pacientes idosas, isto é, acima de 35 anos, quando existe grande massa tumoral ou hemorragia intensa. O seguimento está indicado e é indispensável, já que em 20% dos casos há transformação da mola. Esse seguimento pode ser feito ambulatorialmente, com dosagem de hormônio e US periódico. Em 5 semanas após o esvaziamento da mola, espera-se que o útero involua completamente. Se forem observados metrorragia, útero aumentado e cistos ovarianos persistentes, pode-se já pensar em malignidade. Pensando em malignidade, também deve ser solicitado para todas as pacientes em seguimento de prenhez molar um raio-x de tórax, que possa surpreender metástases ,ainda que clinicamente a paciente esteja bem, apresentando cessação da hemorragia e involução uterina esperada. O seguimento ambulatorial deve ocorrer por até 6 meses com dosagem 0 de ß HCG.
Bibliografia
Obstetrícia Fundamental, 9ª edição.Rezende Montenegro. Guanabara Koogan.
