Daniel Machado do Amaral
É a ereção prolongada, persistente por mais de 4 horas, geralmente dolorosa e sem estímulo sexual. Tipicamente afeta os corpos cavernosos afetados.
Pode ser classificado em dois tipos, baseado na fisiopatologia:
É também conhecido como priapismo venoso ou isquêmico e é caracterizado por disfunção da musculatura lisa do corpo cavernoso ou mesmo da viscosidade sanguínea, devendo ser considerado uma emergência urológica. Quando relacionado à plegia da musculatura lisa, invariavelmente é causado por medicamentos que relaxam essa musculatura, utilizados para tratamento de disfunção erétil. Quanto mais tempo de ereção, menos oxigênio, mais gás carbônico e mais acidose locais, perpetuando a plegia da musculatura lisa. Com relação ao aumento da viscosidade sanguínea, pode ser causada por doenças hematológicas, principalmente anemia falciforme, sendo relatado também casos em pacientes com leucemia granulocítica crônica. Outras causas podem ser talassemia, policitemia, farmacoterapia intracavernosa, uso de cocaína, anestesia geral, trauma raquimedular, uso de clorpromazina, trazodone, dentre outros.
Também é conhecido como priapismo arterial e relaciona-se com ereção não tão rígida quanto no de baixo fluxo, sendo caracterizado por ser praticamente indolor e não se relacionar com fibrose e necrose dos corpos cavernosos, pois o sangue que preenche os corpos cavernosos é rico em oxigênio e pobre em gás carbônico. Geralmente associado a um evento, frequentemente trauma perineal, que provoca formação de fístula na artéria cavernosa. Tal forma de priapismo não é considerada uma emergência, podendo o indivíduo permanecer com essa condição por tempo indefinido, tendo sido relatado casos de até meses. A injeção de fármacos no interior do corpo cavernoso também podem induzir a formação de fístulas e, portanto, de priapismo de alto fluxo. Outra causa menos frequente é a revascularização peniana.
Variante do priapismo de alto fluxo. O paciente queixa-se de ereções prolongadas recorrentes não relacionadas a estímulo sexual. Geralmente, acontece quando o paciente está dormindo ou pela manhã. Na maioria das vezes, o indivíduo apresenta alguma discrasia sanguínea.
O diagnóstico dessa condição é clínico. A história tem muito valor, assim como antecedentes pessoais, principalmente no que se refere às doenças de base, a medicamentos em uso, e a traumas prévios à ereção indesejada. Diferenciação entre fluxos baixo e alto pode ser feita com base em dados clínicos e confirmado por exames laboratoriais e de imagem. No priapismo de baixo fluxo a ereção é vigorosa, rígida e dolorosa; no de alto, é menos vigorosa, tende a ser apenas tumescência e não causa dor. No alto fluxo, o paciente refere antecedente de trauma; no de baixo, alguma doença de base ou medicação usada anteriormente à ereção. Ao exame físico, deve-se dar atenção especial aos genitais e ao períneo. Palpação do pênis revelará rigidez importante dos corpos cavernosos no priapismo venoso e bem menos intenso no arterial. A glande geralmente não está turgida e o períneo ou mesmo o pênis pode evidenciar hematoma sugestivo de trauma. Exames laboratoriais são muito importantes. Visto que algumas doenças hematológicas podem levar a essa afecção, hemograma completo, eletroforese de hemoglobina deve ser realizada sempre que se suspeitar de doença falciforme ou de talassemia, no entanto, por não se tratar de exame realizado na urgência, serve apenas para investigar o episódio após sua resolução. Gasometria do sangue puncionado do corpo cavernoso define o tipo de priapismo. No de baixo fluxo, o sangue é escuro e muito viscoso, e no de alto fluxo, é vermelho rutilante. A avaliação por imagem pode ser realizada com ultrassonografia (US) colorida duplex se não dor atrasar o tratamento e comprometer a ereção futura do paciente. No priapismo venoso, a velocidade de fluxo das artérias cavernosas é baixa ou ausente. No entanto, no priapismo arterial, a velocidade de fluxo é normal ou alta. Além disso, US pode evidenciar fístula ou pseudoaneurisma secundário ao trauma, confirmando o diagnóstico de priapismo de alto fluxo. Arteriografia também pode ser utilizada para diagnóstico, geralmente associada ao tratamento do priapismo de alto fluxo com embolização da fístula ou pseudoaneurisma.
Priapismo isquêmico é considerado uma síndrome compartimental e deve ser tratado o mais precocemente possível para evitar complicações tardias. Prévio ao tratamento propriamente dito, aconselha-se que se anestesie a haste do peniana em sua base e o nervo dorsal do pênis. Um escalpe 19 deve ser inserido num dos corpos cavernosos. Esta inserção pode ser tranglandar (procedimento de Winter) ou lateralmente na haste peniana. Sangue é extraído para análise visual e para gasometria. Esvaziamento dos corpos cavernosos e lavagem exaustiva com soro fisiológico podem trazer benefícios na detumescência. Associação da lavagem com alfa-adrenérgicos pode ter resultados superiores quando comparado apenas à lavagem com soro. Vários simpatomiméticos foram e são utilizados, como epinefrina, norepinefrina, fenilefrina, efedrina e metaraminol. Associado ao tratamento local do pênis, a doença de base deve ser tratada concomitantemente. Em pacientes com anemia falciforme deve-se hidratar adequadamente, tratar possíveis episódios infecciosos, alcalinizar, fazer aporte de oxigênio e, em alguns casos, até mesmo transfundir o indivíduo para diminuir o número de hemácias falcizadas. Tratamente mais invasivo deve ser utilizado quando, apesar de medidas clínicas e penianas, como lavagem dos corpos cavernosos e uso de simpatomimético por horas, não se alcança detumescência. O objetivo do tratamento cirúrgico é a drenagem do sangue no interior dos corpos cavernosos ao corpo esponjoso ou até mesmo ao sistema venoso do paciente. Com relação ao shunt cavernoso-esponjoso, ele pode ser proximal ou distal. Proximal é mais fácil e tem menos complicações. O urologista deve esclarecer o paciente sobre o risco da disfunção erétil ao realizar esses shunts. Riscos são maiores para shunts proximais do que para distais. Prótese peniana pode ser uma forma de tratamento do priapismo e da possível disfunção erétil de difícil resolução que poderá instalar-se no futuro. Entretanto, colocação de prótese peniana em corpo cavernoso fibrosado por priapismo é difícil e sujeito a muitas complicações.
O tratamento do priapismo de alto fluxo não é uma urgência, podendo ser programado. Observações do paciente é a recomendação inicial. Tratamento com embolização da fístula com coágulo autólogo ou gelfoam é indicado quando o paciente decidir depois de observação cuidadosa e de orientação sobre a possibilidade de resolução espontânea. O intuito é o fechamento da fístula e o retorno da permeabilidade vascular para preservar a função erétil.
Priapismo é um condição rara e deve ser encarada como emergência, podendo resultar em disfunção erétil se o tratamento for protelado. Portanto, tratamento imediato do priapismo de baixo fluxo deve ser a regra, enquanto observação cabe ao priapismo de alto fluxo, com o intuito de preservar a função erétil do indivíduo.
Fonte: Urologia fundamental / editor Miguel Zerati Filho, Archimedes Nardozza Júnior, Rodolfo Borges dos Reis. São Paulo : Planmark, 2010; As Bases Biológicas da Prática Cirúrgica Moderna, 18ed, Sabiston et al
