Paulo Marcelo P. Gomes de Matos
As microangiopatias trombóticas são um grupo de distúrbios cujas apresentações clínicas, alterações morfológicas e patogênese são muito semelhantes. Elas são compostas, principalmente, por duas doenças: a Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU) e a Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT). Tanto a SHU como a PTT manifestam-se através de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e, muitas vezes, falência renal. Em ambas encontramos lesões trombóticas de capilares, arteríolas e glomérulos, além de espessamento e necrose da parede vascular. A via patogenética envolvida nesses processos é comum a uma séria de doenças sistêmicas (lesão endotelial e coagulação intravascular). Dessa forma, as lesões vasculares variam de acordo com a gravidade e a duração da doença, mas não com a causa básica. Apesar de serem consideradas como pertencentes a uma mesma síndrome, a SHU e a PTT possuem manifestações clínicas e acometimento preferencial de alguns órgãos que as diferenciam.
A SHU pode se apresentar de duas formas: típica ou atípica. A primeira (típica) é mais comum em crianças e está relacionada a infecções intestinais por microrganismos produtores de toxinas semelhantes à Shiga. Os principais responsáveis nesse caso são a Escherichia Coli e o grupo Shiguella. As toxinas secretadas lesam o endotélio e promovem vasoconstrição e ativação plaquetária, propiciando a formação de microtrombos. Posteriormente, surgem insuficiência renal aguda, hematúria, anemia hemolítica microangiopática e distúrbios hemorrágicos. A hipertensão pode estar presente na metade dos casos. Sintomas neurológicos e cardiovasculares também podem aparecer. Esse quadro muitas vezes é precedido por diarreia, vômitos, infecções respiratórias ou vacinação. A segunda (atípica) é mais prevalente em adultos e provavelmente deve-se a deficiências de proteínas regulatórias do complemento, mais comumente do fator H, responsável pela clivagem da convertase C3 da via alternativa, protegendo as células dos danos provenientes da ativação descontrolada do complemento. As alterações morfológicas e as manifestações clínicas são muito parecidas com as da SHU típica. O tratamento varia com o tipo de SHU. Na forma típica trata-se a infecção bacteriana que está causando a microangiopatia trombótica. Já na forma atípica faz-se infusão de plasma ou plasmaferese para reverter a desregulação do complemento.
A PTT é uma doença rara de início súbito. Ela possui uma pêntade clássica composta por anemia hemolítica, trombocitopenia, febre, distúrbios neurológicos e alterações renais. No entanto encontra-se presente apenas em uma pequena parcela dos pacientes. A grande maioria manifesta-se apenas com anemia hemolítica e trombocitopenia. A PTT geralmente é decorrente de défict funcional da ADAMTS13, uma metaloprotease responsável pela clivagem do fator de Von Willebrand (vWF). Esse defeito pode ser tanto genético como originário de uma reação mediada por anticorpos (processo auto-imune ou induzida por drogas). A não-clivagem do vWF vai gerar multímeros muito grandes dessa proteína. Estes se ligam mais facilmente a glicoproteínas presentes nas paredes de plaquetas, promovendo ativação plaquetária espontânea. O resultado é a formação de microtrombos nos leitos vasculares. Os achados clínicos são ditados pela distribuição dos microtrombos, sendo o envolvimento do sistema nervoso central a característica dominante. Esses pacientes apresentam um comportamento paradoxal: ao mesmo tempo em que formam inúmeros microtrombos, eles também são mais suscetíveis a sangramentos cutâneo-mucosos excessivos. Isso se deve ao consumo dos fatores de coagulação, devido ao estado de hipercoagulabilidade sanguínea inicial. O tratamento da PTT também é à base da plasmaferese. Especula-se que essa terapia aja de duas maneiras: a primeira é através da remoção dos auto-anticorpos contra a ADAMTS13 e a segunda é pela reposição dessa enzima. Antes do advento da plasmaferese a taxa de mortalidade era muito alta (em torno de 90% dos pacientes vinham à óbito). Atualmente essa taxa caiu para aproximadamente 15%.
FONTE: Robbins & Cotran, Patologia: Bases Patológicas das Doenças. 8ed.2010. Bogliolo, Patologia. 8ed. 2011. Cecil, 24th ed. 2012.
