Fernando Klein Leitão
A hiperplasia prostática benigna (HPB), também denominada adenoma prostático, é o tumor benigno mais freqüente no sexo masculino e é a afecção mais comum da próstata. A sua prevalência varia de 20% em homens de 41 a 50 anos, chegando a mais de 90%, em homens com mais de 80 anos.
Ao redor da 5ª década de vida, começa a haver uma hiperplasia do estroma e das glândulas, sobretudo na zona de transição, com a formação de nódulos circundando a uretra. Esse processo é acompanhado por hipertrofia da musculatura lisa. Como resultado, observa-se aumento do volume da próstata, que pode chegar a pesar mais de 100g (o normal é por volta de 20g), comprimindo a luz uretral (fator mecânico). Por outro lado, o aumento da atividade simpática sobre os receptores α¹-adrenérgicos da musculatura lisa hipertrofiada (na cápsula, colo vesical e estroma) promove a contração da glândula (fator funcional). Os sintomas da HPB não são, portanto, proporcionais ao volume da próstata, pois esta não se encontrará aumentada nos casos em que o fator funcional sobressair. Sabe-se que a glândula prostática é andrógeno-dependente, necessitando de testosterona para seu crescimento, diferenciação e função. O crescimento da próstata pode, portanto, ser causado por uma alteração no equilíbrio hormonal. Duas das cinco zonas prostáticas, a zona de transição e a zona periuretral mostram-se mais sensíveis a essas alterações hormonais, podendo atingir um volume proporcional a 90% da próstata ou mais nos casos de HPB. Convém ressaltar que não se encontra, na história natural de HPB, evolução para neoplasia maligna de próstata.
O aumento da idade e a produção androgênica (testículos funcionantes) são os fatores mais decisivos para o desenvolvimento da HPB. Também há real importância na hereditariedade e na etnia (mais comum em negros e menos comum em amarelos). São ainda implicados como fatores de risco a obesidade, o diabetes e o tabagismo.
Os pacientes desenvolvem um conjunto de sintomas denominados LUTS, sigla em inglês para sintomas do trato urinário inferior. Os sintomas se dividem em obstrutivos e irritativos. Os sintomas de esvaziamento (obstrutivos) são mais frequentes e incluem hesitação (demora em iniciar a micção, esforço miccional, jato fraco e/ou entrecortado, gotejamento terminal, sensação de esvaziamento vesical incompleto e incontinência paradoxal. Já os sintomas de armazenamento (irritativos), que causam maior desconforto, são nictúria, polaciúria, urgência miccional, dor suprapúbica, disúria, desconforto uretral e dor.
Os principais são carcinoma de próstata, calculose, estenose de uretra, doenças obstrutivas do colo vesical, síndrome vesical do idoso e bexiga neurogênica (conseqüente a AVC, trauma, Parkinson, esclerose múltipla, etc).
Na história clínica deverão ser enfocados o início e evolução dos sintomas, antecedentes cirúrgicos, história familiar de câncer de câncer prostático, disfunção sexual, hematúria, infecções do trato urinário, doenças neurológicas, diabetes, estenose uretral, retenção urinária prévia, cálculo vesical e agravamento dos sintomas após o uso de medicações como anticolinérgicos ou alfa-agonistas. O IPSS (do inglês International Prostate Symptoms Score) permite uma quantificação dos sintomas, utilizando quatro questões relacionadas a obstrução e três questões relacionadas a sintomas irritativos. Os sintomas são classificados em leves (0-7 pontos), moderados (8-19) ou graves (20-35).
Devem ser solicitados, na abordagem diagnóstica da HPB, exame de urina e dosagem de PSA. O exame de urina objetiva detectar infecção do trato urinário ou hematúria microscópica (mais comum nos tumores de bexiga, infecções e cálculos). O PSA não é específico para o Câncer de Próstata, podendo também estar aumentado em casos de infecção local ou, mais raramente, em casos avançados de HPB. Pode-se solicitar também a dosagem sérica de creatinina (quando há suspeita de dano renal), a citologia urinária (quando há suspeita de tumor da bexiga), a ultra-sonografia, a fluxiometria e o exame urodinâmico.
Pacientes com escore de sintomas leve a moderado e sem nenhum incômodo devem ser apenas acompanhados clinicamente, sem nenhuma intervenção terapêutica. Os sintomas podem ser combatidos, reduzindo-se a ingestão de líquido à noite e o consumo de café, álcool e cigarros. Para pacientes com próstatas pequenas, em que o fator funcional se sobressai, os α¹-bloqueadores seletivos estão indicados. Já para próstatas volumosas, os medicamentos mais indicados são os inibidores da 5-α-redutase (finasterida). As indicações de tratamento cirúrgico para pacientes com HBP podem ser classificadas em absolutas (uretero-hidronefrose, retenção urinária persistente, incotinência urinária paradoxal, infecção urinária recorrente, hematúria macroscópica refratária, sintomas acentuados persistentes após tratamento clínico, litíase e divertículos vesicais) ou relativas (sintomas moderados, fluxo urinário reduzido e resíduo urinário significativo). A ressecção transuretral da próstata é o tratamento cirúrgico mais utilizado e constitui o padrão-ouro para HPB.
