Texto de Thyago Araújo
A DAOP constitui uma das principais implicações da aterosclerose, juntamente com as doenças cerebrovasculares e as cardiovasculares, condições clínicas que apresentam os mesmos fatores de risco.
O diagnóstico de DAOP resulta no aumento de até em 4x a mortalidade em um paciente com síndrome metabólica, sobretudo por cardiopatia. Estudos epidemiológicos divergem consideravelmente em dependência da população abordada, fato de dificulta o conhecimento da sua verdadeira incidência globalmente.
De qualquer modo, estima-se que 20 milhões (= 9.5% da população com > 50 anos) seja acometida. Nos EUA e na EU, ocorrem 6,3 milhões de diagnósticos de DAOP/ano.
No Brasil, pesquisas apontam um índice de entre 10-25% na população acima de 55 anos (50-70), embora se acredite que esse índice esteja subestimado em 2 a 7 vezes. Os paciente com menos de 70 anos pertencem preferencialmente ao sexo masculino, tendência que desaparece na população de faixa etária superior.
Potencializam o risco de adoecimento por DAOP um série de fatores, que podem ser subdivididos em dois grupos distintos – fatores estabelecidos e emergentes.
- Estabelecidos
• Sexo – homens preferencialmente acometidos até 70 anos, na população > 70, relação 1:1.
• Idade avançada * - quanto mais avançada, maior o risco
• Tabagismo * - principal fator predisponente
• Diabetes Melito * - duração de doença e controle falho do índice glicêmico são tradutores de pior prognóstico
• Dislipidemia – favorecedor da degeneração aterosclerótica da parede arterial, gerando obstrução e sofrimento tecidual isquêmico
• Hipertensão Arterial Sistêmica – componente da síndrome metabólica juntamente com o DM e a dislipidemia. Duração e controle falho dos índices pressóricos igualmente favorecem o envolvimento arterial
- Emergentes
• Raça e etnia – negros e hispânicos têm apresentado
• Genéticos – verifica-se predisposição familiar significativa, embora ainda não se conheça ao certo o mecanismo de herança envolvido
• Insuficiência renal crônica – demonstrada como fator de risco independente para o surgimento da DAOP
• Inflamação – estados inflamatórios crônicos
• Hipercoabulabilidade - trombofilias
A maneira como a DAOP se manifesta descreve um espectro clínico bastante variável, estendendo-se desde pacientes assintomáticos até aqueles que apresentam como lesões tróficas extensas e gangrenadas, que requerem amputação de membro.
Durante anamnese, pode ser relatada queixa de claudicação intermitente – dor, câimbra, formigamento ou fadiga muscular – desencadeada pelo exercício e aliviada pelo repouso, geralmente anos antes do surgimento de indícios isquêmicos perceptíveis ao exame físico. Quando a dor ou o formigamento (parestesia) ocorrem mesmo durante repouso, estamos diante de um quadro de isquemia crítica, de estadiamento mais avançado e, consequentemente, pior prognóstico. De um modo geral, os pacientes acometidos relatam que as queixas costumam se acentuar durante a noite, sobretudo quando do decúbito dorsal.
Ao exame físico, podemos lidar tanto com a ausência de quaisquer achados compatíveis com DAOP. Apesar disso, tradicionalmente, encontramos redução dos pulsos distais à obstrução (redução da amplitude ou mesmo abolição do pulso), sopros audíveis sobre estenoses, extremidades frias, perda da pilificação, escleroatrofia brilhosa de pele, onicodistrofia, acrocianose, úlceras, gangrenas e neurites isquêmicas.
OBS. A Síndrome de Leriche, tipo de DAOP que cursa com obstrução em topografia aorto-ilíaca, apresenta-se em homens classicamente com claudicação de nádegas e impotência sexual. A disfunção erétil no paciente acometido por essa condição clínica revela-se traço tão marcante, que sua ausência justifica a procura de outras possibilidades diagnósticas.
ADENDO – classificação dos pulsos
+++ pulso amplo, facilmente detectável
++ pulso palpável , fraco, não detectado facilmente
+ pulso dificilmente palpável, quase indetectável
0 ausência de pulso
Para a feitura do diagnóstico normalmente bastam anamnese e exame físico, ou seja, queixa de claudicação intermitente ou dor-parestesia em repouso associada à alteração do padrão de pulsos (redução de amplitude ou abolição). Métodos não-invasivos, como o índice de tornozelo-braquial, os testes ergométricos e o duplex-scan podem auxiliar no diagnóstico da limitação funcional e no encontro da obstrução. A angiografia e a angioressonância são indicadas quando se planeja uma abordagem cirúrgica de revascularização.
Na prática, percebe-se que os sítios vasculares preferencialmente acometidos são as artérias poplíteas e femorais (80-90% dos casos), tibiais e fibulares (40-50%) e aorta abdominal e ilíacas (30% dos sintomáticos).
- Classificação de Leriche-Fontaine
Estádio I (fase de latência) Assintomáticos, descoberta casual
Estádio IIa Claudicação intermitente não-incapacitante
Estádio IIb Claudicação incapacitante
Estádio III Dor em repouso, alterações trófica e rubor de pendência Estádio IV Lesões necróticas, úlceras e gangrena
A abordagem terapêutica para a DAOP pode ser direcionada de acordo com o estadiamento da doença segundo a classificação de Leriche-Fontaine. Para os casos LF I e IIa, reservam-se medidas como mudanças de hábitos de vida (dieta, abstenção do tabagismo e do sedentarismo), anti-agregantes plaquetários, vasodilatadores periféricos e controle farmacológico de fatores de risco (HAS, DM, dislipidemia, dentre outros). Para LF IIb, III e IV, recomenda-se a revascularização, que pode ser
- não cirúrgica Angioplastia transluminal percutânea + stent + aterectomia
- cirúrgica Endarterectomia, bypass(enxerto) e amputação
Para cada 100 casos de isquemia arterial periférica (claudicação intermitente), a maioria (75) cursa com evolução favorável, enquanto 25 sofrem agravamento (3 deles com amputalçao de membros), e 20-30 apresenta complicações cardiovasculares em cinco anos, sobretudo com AVC e IAMs.
Fonte:
Harrison - Medicina Interna - 15ª edição
Way, L and Doherty, GM (2003) - Current Surgery Diagnosis and Treatment, 11th edition.
